各市、縣、自治縣醫(yī)療保障局，省醫(yī)保服務(wù)中心，省公共資源交易服務(wù)中心，有關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)，相關(guān)企業(yè):
為提高醫(yī)藥采購資金使用效率和透明度，完善藥品耗材采購全鏈條管理，優(yōu)化醫(yī)藥購銷領(lǐng)域營商環(huán)境，現(xiàn)將《海南省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款工作實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。
海南省醫(yī)療保障局? ? ? ?海南省醫(yī)療保險服務(wù)中心
2024年8月21日
（此件主動公開）
海南省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算
醫(yī)藥貨款工作實施方案
為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）、《國家醫(yī)保局等八部委關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號）和《海南省醫(yī)療保障局等八部門關(guān)于印發(fā)<海南省支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施>的通知》（瓊醫(yī)保發(fā)〔2024〕1號）等文件精神，確保藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械貨款（以下簡稱“醫(yī)藥貨款”）及時支付，降低醫(yī)藥流通成本，提高供應(yīng)保障能力，結(jié)合我省實際，制定本方案。
一、總體目標(biāo)
按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策部署，以實行醫(yī)藥貨款由醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥生產(chǎn)、配送企業(yè)（以下簡稱“醫(yī)藥企業(yè)”）直接結(jié)算為抓手，提高醫(yī)藥采購資金使用效率和透明度，完善醫(yī)藥采購全鏈條管理，優(yōu)化醫(yī)藥購銷領(lǐng)域營商環(huán)境，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
二、基本原則
（一）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)動實施。省醫(yī)保行政部門統(tǒng)籌安排直接結(jié)算工作實施范圍等相關(guān)工作，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款結(jié)算信息平臺（以下簡稱“結(jié)算平臺”）。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)結(jié)算平臺推送的已完成配送的醫(yī)藥貨款信息將對應(yīng)貨款撥付給醫(yī)藥企業(yè)，并做好與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金清算工作。各相關(guān)單位根據(jù)職責(zé)分工配合工作實施。
（二）規(guī)范管理，公開透明。定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)的采購、配送及結(jié)算全流程在線操作，全程留痕，公開透明。
（三）先易后難，分步實施。從集中采購藥品、醫(yī)用耗材和創(chuàng)新藥械著手，在全省定點醫(yī)療機構(gòu)開展直接結(jié)算工作；同時選取文昌市作為試點，其轄區(qū)內(nèi)的定點公立醫(yī)療機構(gòu)非集中采購的藥品、醫(yī)用耗材納入直接結(jié)算范圍，總結(jié)經(jīng)驗適時全省推行。
三、直接結(jié)算實施范圍
全省定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家、省級集中采購的藥品、醫(yī)用耗材和所采購的創(chuàng)新藥械；文昌市轄區(qū)內(nèi)的定點公立醫(yī)療機構(gòu)非集中采購的藥品、醫(yī)用耗材。
四、工作任務(wù)
（一）建立統(tǒng)一的結(jié)算平臺
省醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)在海南省醫(yī)保信息平臺招采子系統(tǒng)中建立全省統(tǒng)一的結(jié)算平臺，實現(xiàn)與醫(yī)療保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，確保醫(yī)藥貨款結(jié)算業(yè)務(wù)全流程在線操作。
（二）實行統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款直接結(jié)算流程
1.【確認(rèn)醫(yī)藥配送情況】醫(yī)藥產(chǎn)品交貨驗收后，定點醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算平臺進行入庫信息、采購數(shù)據(jù)及相關(guān)票據(jù)審核確認(rèn)已配送醫(yī)藥產(chǎn)品情況。
2.【對賬及生成結(jié)算數(shù)據(jù)】醫(yī)藥企業(yè)每月15日前在結(jié)算平臺發(fā)起上月定點醫(yī)療機構(gòu)已確認(rèn)配送的醫(yī)藥產(chǎn)品的結(jié)算申請，結(jié)算平臺每月15日自動生成對賬單并提醒醫(yī)療機構(gòu)及時對賬，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月月底前在結(jié)算平臺完成對賬復(fù)核，雙方確認(rèn)后生成結(jié)算數(shù)據(jù)，未及時確認(rèn)的由系統(tǒng)默認(rèn)生成結(jié)算數(shù)據(jù)，造成的支付款差錯由醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)自行解決。
3.【支付】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從每月與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?；鸾Y(jié)算款中扣減醫(yī)藥貨款數(shù)撥付給醫(yī)藥企業(yè)，剩余部分再撥付給醫(yī)院。優(yōu)先從撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保結(jié)算費用中扣減，未發(fā)生職工醫(yī)保費用結(jié)算或職工醫(yī)保結(jié)算費用不足以扣減的，從撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)的城鄉(xiāng)居保（含大?。┙Y(jié)算款中扣減撥付。當(dāng)月醫(yī)院的醫(yī)保基金結(jié)算款不足以扣減醫(yī)藥款的，按等比例分配給各醫(yī)藥企業(yè)，并繼續(xù)扣減下個月結(jié)算款，直至扣減完畢。
4.【收款確認(rèn)】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將撥付結(jié)果發(fā)送至結(jié)算平臺，醫(yī)藥企業(yè)在收到貨款后的15天內(nèi)在結(jié)算平臺進行收款確認(rèn)，結(jié)算平臺生成結(jié)算完成信息。未及時確認(rèn)的，暫停直接結(jié)算業(yè)務(wù)，確認(rèn)后，可恢復(fù)其直接結(jié)算業(yè)務(wù)。
5.【差價處理】醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間因集采產(chǎn)品退換貨、調(diào)價等原因產(chǎn)生的價差，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)雙方確認(rèn)后，次月在應(yīng)付給醫(yī)藥企業(yè)的直接結(jié)算貨款中相應(yīng)抵扣。
6.【退單處理】在支付環(huán)節(jié)因藥企提供的銀行賬戶信息錯誤，需進行業(yè)務(wù)回退至結(jié)算平臺，結(jié)算平臺更新賬戶信息后再重新將結(jié)算信息、銀行賬戶信息發(fā)送至醫(yī)療保障系統(tǒng)進行重新支付。
（三）建立自行結(jié)算貨款監(jiān)測機制
未納入醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算范圍的醫(yī)藥貨款，由醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)購銷合同相關(guān)約定，通過結(jié)算平臺向醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出結(jié)算申請，醫(yī)療機構(gòu)同步審核，系統(tǒng)自動生成對賬單，雙方復(fù)核無異議，由醫(yī)療機構(gòu)將貨款撥付至醫(yī)藥企業(yè)賬戶。醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)貨款支付情況實時進行監(jiān)測。
五、部門職責(zé)
（一）醫(yī)保行政部門。省醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)建立全省統(tǒng)一的結(jié)算平臺，做好醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)與招采子系統(tǒng)對接；負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)開展醫(yī)藥貨款直接結(jié)算工作。市縣醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)開展醫(yī)藥貨款直接結(jié)算工作的落地、監(jiān)督管理。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織實施全省醫(yī)藥貨款直接結(jié)算工作，按照方案要求制定統(tǒng)一的經(jīng)辦結(jié)算流程并報省醫(yī)保局行政部門同意后實施。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)（省屬醫(yī)療機構(gòu)由省醫(yī)保經(jīng)辦負(fù)責(zé)）與醫(yī)藥企業(yè)醫(yī)藥貨款直接結(jié)算的具體工作。
（三）省公共資源交易中心。負(fù)責(zé)做好藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械掛網(wǎng)等具體實施工作；組織醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算平臺簽訂補充購銷協(xié)議，明確實施直接結(jié)算工作中各方權(quán)利和義務(wù)。
（四）醫(yī)藥企業(yè)。按照與定點醫(yī)療機構(gòu)合同約定的時間和采購需求將藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械配送到位；在結(jié)算平臺及時維護上傳醫(yī)藥企業(yè)收款銀行賬戶信息、簽訂相關(guān)補充購銷協(xié)議、上傳交易票據(jù)、每月提交結(jié)算申請；藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)驗收合格后，在結(jié)算平臺與醫(yī)療機構(gòu)完成對賬，收到貨款撥付后及時在結(jié)算平臺確認(rèn)收款。
（五）定點醫(yī)療機構(gòu)。對采購藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械及時入庫并進行對賬確認(rèn)，在結(jié)算平臺簽訂相關(guān)補充購銷協(xié)議，按合同約定時間向醫(yī)藥企業(yè)撥付自行結(jié)算貨款。
六、保障措施
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實各方責(zé)任
實施醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款是提升醫(yī)藥貨款支付效率，加快企業(yè)資金回籠，優(yōu)化我省醫(yī)藥企業(yè)營商環(huán)境的重要舉措，各相關(guān)單位要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)各自職責(zé)分工抓好工作，加強溝通協(xié)調(diào)，確保各項工作銜接順暢，形成工作合力。
（二）做好跟蹤指導(dǎo)，加強監(jiān)督管理
醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)做好直接結(jié)算業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)督工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議補充條款，或在年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂時增加相應(yīng)條款，將藥品、醫(yī)用耗材、創(chuàng)新藥械購銷情況納入?yún)f(xié)議管理；加強醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議管理，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)存在不符合醫(yī)保政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議約定行為的，應(yīng)督促定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)及時改正。直接結(jié)算工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金結(jié)余留用考核、醫(yī)藥企業(yè)積分考核和信用評價。各級醫(yī)保部門要強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實防止擠占挪用醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。
本實施方案自2024年10月1日起執(zhí)行，執(zhí)行后發(fā)生的醫(yī)藥貨款，次月由醫(yī)藥企業(yè)在結(jié)算平臺提交結(jié)算申請。執(zhí)行過程中，如遇國家和我省政策發(fā)生變化，按新的規(guī)定執(zhí)行。