湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號(hào)
各市州醫(yī)療保障局、財(cái)政局，省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心，在長部省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號(hào)）、《國家醫(yī)保局 國家發(fā)展改革委 工業(yè)和信息化部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委 市場監(jiān)管總局 國家藥監(jiān)局 中央軍委后勤保障部關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號(hào)）等文件要求，為進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，全面實(shí)行藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，并以集中采購為突破口，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，現(xiàn)就落實(shí)國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材首輪集中采購周期中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策提出如下意見：
一、實(shí)施醫(yī)保資金預(yù)算管理
（一）實(shí)行專項(xiàng)預(yù)算管理。各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)納入國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、高值醫(yī)用耗材（下稱“集采產(chǎn)品”），在采購周期內(nèi)按年度實(shí)施醫(yī)保資金預(yù)算管理。
（二）編制年度資金預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)集采藥品、高值醫(yī)用耗材的采購需求量（并參考上年度通用名藥品、同類高值耗材實(shí)際使用量）、集采前通用名藥品、同類高值耗材加權(quán)平均價(jià)格、集采產(chǎn)品支付比例、醫(yī)療需求合理變化、統(tǒng)籌地區(qū)參保患者人次占比等因素，計(jì)算集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算。
二、核定結(jié)余留用金額
（三）明確測算方法。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選產(chǎn)品約定采購量和中選價(jià)格、非中選產(chǎn)品使用金額，以及集采產(chǎn)品支付比例和統(tǒng)籌地區(qū)參保患者人次占比等因素，計(jì)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保支出金額，低于集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算的部分，即為結(jié)余測算基數(shù)。為鼓勵(lì)使用中選產(chǎn)品，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選產(chǎn)品超過約定采購量部分，在核定結(jié)余測算基數(shù)時(shí)不計(jì)入集采通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保支出金額。
（四）設(shè)定留用比例。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定在結(jié)算前對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，完成約定采購量且考核合格的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按不高于結(jié)余測算基數(shù)50%的比例留用集采產(chǎn)品醫(yī)保資金，具體留用比例由各地根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果確定。醫(yī)保結(jié)余留用金額和通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保實(shí)際支出金額之和不應(yīng)超過集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算；若通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保實(shí)際支出金額超過集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算，醫(yī)保基金按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
三、考核協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)
（五）嚴(yán)格考核管理。在結(jié)算結(jié)余留用資金前，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購以及相關(guān)要求，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分集采年度進(jìn)行考核。考核工作要納入醫(yī)保協(xié)議，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核相結(jié)合。根據(jù)考核結(jié)果，確定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采產(chǎn)品醫(yī)保資金留用的具體金額，考核結(jié)果要以適當(dāng)方式在統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)公開。
（六）細(xì)化考核指標(biāo)體系。按照?qǐng)?zhí)行藥品、高值醫(yī)用耗材集采規(guī)定，合理控制藥品、高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，落實(shí)集采和價(jià)格政策內(nèi)容，以及我省重點(diǎn)工作推進(jìn)情況，細(xì)化考核指標(biāo)（具體考核指標(biāo)見附件）。其中，關(guān)鍵指標(biāo)內(nèi)容各地不得作調(diào)整，參考指標(biāo)內(nèi)容和各指標(biāo)分值權(quán)重可由各市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整設(shè)定。
四、規(guī)范資金管理使用
（七）結(jié)算留用資金。結(jié)余留用資金按年度從醫(yī)保基金支出。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門，結(jié)合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員使用集采產(chǎn)品情況，以及基金運(yùn)行情況等因素，確定結(jié)余留用資金列支渠道（職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金列支比例），集采產(chǎn)品結(jié)余留用支出列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出科目，具體結(jié)算流程由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
長沙城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接省內(nèi)異地就診醫(yī)保患者，其集采產(chǎn)品結(jié)余留用資金，由省本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一考核。省本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過全省異地就醫(yī)預(yù)付金墊付，再與各統(tǒng)籌地區(qū)清算。
（八）規(guī)范留用資金使用。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績效，激勵(lì)其合理用藥用材、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)將集采產(chǎn)品結(jié)余留用收入列入其他收入科目，并按照要求做好財(cái)務(wù)核算，接受相關(guān)部門審計(jì)核查，提升精細(xì)化管理水平。
五、工作要求
（九）加快組織實(shí)施。市級(jí)醫(yī)保部門要根據(jù)本實(shí)施意見，會(huì)同財(cái)政部門制定具體管理辦法，及時(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用政策，做好集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算管理、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核、結(jié)余留用資金核定和結(jié)算等工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要在集采產(chǎn)品帶量購銷合同期滿后，按規(guī)定結(jié)算留用資金。
（十）加強(qiáng)政策協(xié)同。各級(jí)醫(yī)保部門和財(cái)政部門要與時(shí)俱進(jìn)，以堅(jiān)定的改革信心和有力的政策措施，推進(jìn)集采產(chǎn)品醫(yī)保資金結(jié)余留用工作。要做好集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算管理與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付方式改革等政策間的銜接；做好結(jié)余留用工作與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)助工作之間的銜接，避免重復(fù)補(bǔ)償；實(shí)施按DRG、DIP付費(fèi)（含病種付費(fèi)）的統(tǒng)籌區(qū)，當(dāng)年未因集采產(chǎn)品降價(jià)而調(diào)減付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，可按集采產(chǎn)品醫(yī)保結(jié)余留用政策進(jìn)行核算和統(tǒng)計(jì)，但不重復(fù)撥付資金。要加強(qiáng)政策宣傳和輿論引導(dǎo)，合理引導(dǎo)各界預(yù)期，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好改革環(huán)境。
（十一）省級(jí)（省際聯(lián)盟）醫(yī)藥帶量采購工作可參照本實(shí)施意見，實(shí)行醫(yī)保資金結(jié)余留用。
本實(shí)施意見自2024年5月1日起施行，有效期3年。
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省財(cái)政廳
2024年3月20日