根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號）、《國家醫(yī)保局 國家發(fā)展改革委 工業(yè)和信息化部 財政部 國家衛(wèi)生健康委 市場監(jiān)管總局 國家藥監(jiān)局 中央軍委后勤保障部關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號）等文件要求，省醫(yī)療保障局、省財政廳聯(lián)合制定了《關(guān)于國家組織藥品高值醫(yī)用耗材集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號）。現(xiàn)解讀如下：
一、主要目的
《實施意見》是在國家組織藥品和高值耗材帶量采購常態(tài)化制度化開展的基礎(chǔ)上，《關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的實施意見（試行）》（湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕47號）已試行到期的背景下制定的我省醫(yī)保配套文件，將國家集中帶量采購降價后的藥品和高值耗材費用與醫(yī)保支付的預(yù)算基金差額，按一定比例獎勵返給公立醫(yī)療機構(gòu)（結(jié)余留用的性質(zhì)是參與改革的激勵金，不是藥品降價的補償金），旨在進一步提升醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，并以集中帶量采購為突破口，推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。
二、主要內(nèi)容
《實施意見》設(shè)立了3個關(guān)鍵指標：醫(yī)保資金預(yù)算、結(jié)余測算基數(shù)、結(jié)余留用金額，并相應(yīng)制定了計算公式和數(shù)據(jù)采集依據(jù)。
（一）醫(yī)保資金預(yù)算。一是實行專項預(yù)算管理。各統(tǒng)籌地區(qū)對納入國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、高值醫(yī)用耗材（下稱“集采產(chǎn)品”），在采購周期內(nèi)按年度實施醫(yī)保資金預(yù)算管理。二是編制年度資金預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)上報集采藥品、高值醫(yī)用耗材的采購需求量（并參考上年度通用名藥品、同類高值耗材實際使用量）、集采前通用名藥品、同類高值耗材加權(quán)平均價格、集采產(chǎn)品支付比例、醫(yī)療需求合理變化、統(tǒng)籌地區(qū)參保患者人次占比等因素，計算集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算。
（二）結(jié)余測算基數(shù)。一是明確測算方法。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中選產(chǎn)品約定采購量和中選價格、非中選產(chǎn)品使用金額，以及集采產(chǎn)品支付比例和統(tǒng)籌地區(qū)參保患者人次占比等因素，計算協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)集采通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保支出金額，低于集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算的部分，即為結(jié)余測算基數(shù)。二是設(shè)定留用比例。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定在結(jié)算前對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行考核，完成約定采購量且考核合格的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，按不高于結(jié)余測算基數(shù)50%的比例留用集采產(chǎn)品醫(yī)保資金，具體比例由各市州或統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)考核結(jié)果確定。三是嚴格考核管理。按照執(zhí)行藥品高值醫(yī)用耗材集采規(guī)定，合理控制藥品、高值醫(yī)用耗材費用，落實集采和價格政策內(nèi)容，以及我省重點工作推進情況，制定考核指標，由各地組織考核，考核結(jié)果與留用比例直接掛鉤。考核工作要求納入醫(yī)保協(xié)議管理，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的年度考核相結(jié)合。
（三）結(jié)余留用金額。一是明確結(jié)余留用資金按年度從醫(yī)保基金支出。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同財政部門，結(jié)合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員使用集采產(chǎn)品情況，以及基金運行情況等因素，確定結(jié)余留用資金列支渠道（職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金列支比例），集采產(chǎn)品結(jié)余留用支出列入基本醫(yī)療保險待遇支出科目，具體結(jié)算流程由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。二是要求規(guī)范留用資金使用。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績效，激勵其合理、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。
三、組織實施
（一）本《實施意見》有效期三年，將根據(jù)國家要求和我省實際適時調(diào)整。
（二）《實施意見》明確只有首輪集采適用結(jié)余留用，接續(xù)批次不實施結(jié)余留用。要求各地醫(yī)保部門會同財政部門盡快制定具體管理辦法，各統(tǒng)籌地區(qū)要在集采產(chǎn)品帶量購銷合同期滿后，按規(guī)定結(jié)算留用資金。
（三）要求各地在組織實施過程中加強政策協(xié)同，做好集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算管理與醫(yī)保支付標準、醫(yī)保支付方式改革等政策間的銜接；做好結(jié)余留用工作與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、財政補助工作之間的銜接，避免重復(fù)補償。
（四）明確省級（省際聯(lián)盟）帶量采購工作可參照本實施意見。