魯醫(yī)保發(fā)〔2024〕39號
各市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，省醫(yī)療保險事業(yè)中心、省醫(yī)療保險基金稽核中心，勝利油田醫(yī)療保險管理服務中心：
??? 為全面貫徹落實國家衛(wèi)生健康委等10部門《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號)、省政府辦公廳《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系高質量健康發(fā)展若干措施》（魯政辦字〔2023〕205號）等文件要求，支持引導緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱縣域醫(yī)共體）健康發(fā)展，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，提高醫(yī)保基金使用效率，現(xiàn)就開展縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費有關工作通知如下：
??? 一、總體要求
??? 堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以人民健康為中心，以縣域醫(yī)共體為載體，充分發(fā)揮醫(yī)保在資源配置中的杠桿調節(jié)作用，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推進縣域內整合型、連續(xù)性醫(yī)療服務，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，助推分級診療，不斷提高醫(yī)保基金縣域使用效能，更好保障參保人員基本醫(yī)療服務需求。
??? 二、重點工作
??? （一）明確實施范圍和程序。對經(jīng)醫(yī)共體管委會評估達到“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一人事管理、財務管理、資產(chǎn)管理、業(yè)務管理、藥品耗材目錄、藥品耗材配送）的縣域醫(yī)共體，實行醫(yī)保基金總額付費。由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或醫(yī)共體管委會辦公室代表縣域醫(yī)共體全體成員單位向縣（市、區(qū)）醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康部門提交總額付費申請，經(jīng)聯(lián)合會審后報設區(qū)市醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康部門共同確定后實施。縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院代表全體成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議。
??? （二）合理確定醫(yī)保基金支出總額預算。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在實行區(qū)域總額預算的前提下，科學合理確定縣域醫(yī)共體職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金支出總額預算。各統(tǒng)籌區(qū)要加強與縣域醫(yī)共體的溝通協(xié)商，以歷史客觀數(shù)據(jù)為基礎，統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金承受能力、待遇保障水平提高、醫(yī)療服務價格調整、藥品耗材集采、重大政策調整、醫(yī)療費用合理增長等因素，按照增幅不超過統(tǒng)籌區(qū)當年醫(yī)保基金收入增幅的原則，合理測算各類人頭預算標準，結合縣域醫(yī)共體服務人群，科學合理確定縣域醫(yī)共體年度醫(yī)保基金支出總額預算。對因合理控費和加強健康管理出現(xiàn)醫(yī)保基金支出降低的縣域醫(yī)共體，不降低下年度總額付費預算指標。原則上，縣域外發(fā)生的醫(yī)保基金支出應納入縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金支出總額預算。各統(tǒng)籌區(qū)要在DRG/DIP框架內，不斷完善與區(qū)域總額預算相適配的縣域醫(yī)共體支出總額預算辦法。
??? （三）建立“結余留用、合理超支分擔”機制。縣域醫(yī)共體內各醫(yī)療機構發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按DRG/DIP付費、床日付費、人頭付費等現(xiàn)行付費方式分類與縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院做好月度結算。年終清算時，將縣域醫(yī)共體按各種付費方式計算獲取的醫(yī)保基金與縣域醫(yī)共體支出總額預算對賬，對產(chǎn)生的結余或超支費用，按協(xié)議約定留用或分擔，結余留用資金作為縣域醫(yī)共體業(yè)務收入。同時，縣域醫(yī)共體內使用國家、省集中帶量采購藥品耗材的，醫(yī)保部門不再單獨給予集采結余留用補償。對縣域醫(yī)共體超支部分，應分析原因，厘清責任，確因政策調整、縣域醫(yī)共體服務能力變化、重大公共衛(wèi)生事件等客觀因素導致醫(yī)療費用發(fā)生重大變化的，醫(yī)保基金應給予合理補償。縣域醫(yī)共體要按照《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金預算管理 發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的通知》（魯財社〔2017〕16號）規(guī)定，對超支費用應及時沖減應收醫(yī)療款，不得長期掛賬。
??? （四）加強醫(yī)保經(jīng)辦服務。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構可根據(jù)基金結余情況向縣域醫(yī)共體預付1個月左右的醫(yī)保基金，緩解其資金運行壓力。市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構要動態(tài)監(jiān)測縣域醫(yī)共體醫(yī)療費用、轉外就醫(yī)、基金使用等情況，設置預警閾值并開展數(shù)據(jù)分析，及時向縣域醫(yī)共體反饋信息并加強業(yè)務指導。要加強對縣域醫(yī)共體的履約考核，可將醫(yī)療費用增長率、醫(yī)保報銷比例、基層就診率、縣域內基金支出比例、縣域內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保基金支出占比等作為縣域醫(yī)共體專項指標納入履約考核體系，考核結果與年終清算超支分擔和結余留用機制掛鉤。
??? 三、配套措施
??? （一）完善待遇保障政策。縣域醫(yī)共體內實行差別化的醫(yī)保報銷政策，合理拉開不同等級醫(yī)療機構報銷比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院居民醫(yī)保住院報銷比例原則上相差不低于10個百分點。暢通雙向轉診轉院通道，對縣域醫(yī)共體內符合規(guī)定的轉診轉院住院參保患者簡化手續(xù)，可連續(xù)計算起付線，引導群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診，促進建立合理有序就醫(yī)秩序。
??? （二）健全適宜鄉(xiāng)村的醫(yī)療服務價格機制。細化完善一般診療費政策，結合經(jīng)濟社會發(fā)展動態(tài)調整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費。進一步完善基層醫(yī)療服務價格項目，不斷完善醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整機制，優(yōu)先向促進分級診療、體現(xiàn)基層醫(yī)療特色的醫(yī)療服務項目傾斜。對于換藥、注射、輸液、采血等均質化程度高的醫(yī)療服務項目，可以明確具體項目范圍，逐步實施縣域同城同價。對符合基本醫(yī)療保險政策的醫(yī)療服務項目，按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍。落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務項目價格政策，促進互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程會診等醫(yī)療服務向基層延伸。
??? （三）積極推進藥品采購制度改革。不斷擴大集中帶量采購規(guī)模和范圍，努力擠壓藥價虛高水分，減輕群眾用藥負擔。推進縣域醫(yī)共體中心藥房建設，促進縣域醫(yī)共體內統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一藥學服務、統(tǒng)一藥品使用監(jiān)測、統(tǒng)一藥品采購、統(tǒng)一藥品儲備，持續(xù)深入開展集采藥品進基層活動，增強集采藥品在基層的供應保障能力。
??? （四）深化多元復合式醫(yī)保支付方式改革。在縣域醫(yī)共體建立以DRG/DIP付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療現(xiàn)狀，逐步將常見病、多發(fā)病納入DRG/DIP基層病組（種）范圍，2025年年底前DIP基層病種和DRG基層病組分別不少于80個和20個，推行同城同病同價，助推分級診療，引導醫(yī)療資源有序下沉。
?? 四、組織保障
??? （一）加強部門協(xié)作。各地醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康部門要加強協(xié)調聯(lián)動，強化數(shù)據(jù)共享，形成工作合力，完善配套政策，充分考慮各成員單位的功能定位和發(fā)展，推動縣域醫(yī)共體建立健全與醫(yī)保總額付費相適應的內部管理機制。要加強與縣域醫(yī)共體的溝通協(xié)商，協(xié)同做好相關工作，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。各統(tǒng)籌區(qū)要結合實際，于2024年12月底前制定完善縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額付費政策，開展相關工作。
??? （二）明確責任分工。醫(yī)保部門負責組織實施縣域醫(yī)共體總額付費工作，強化協(xié)議管理，履行基金監(jiān)管職責。衛(wèi)生健康部門指導縣域醫(yī)共體完善內部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強基層醫(yī)療服務能力建設，推進分級診療。財政部門要加強醫(yī)保基金預算管理，配合醫(yī)保部門確定縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金支出總額預算，及時撥付醫(yī)保基金。縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應完善內部管理制度，統(tǒng)籌資源配置，合理分工協(xié)作，發(fā)揮龍頭作用，加大對基層的幫扶，提升縣域醫(yī)共體整體醫(yī)療服務質量和水平，要落實醫(yī)保基金使用內部監(jiān)督管理責任，牽頭醫(yī)院要對所有成員單位進行監(jiān)督，壓實各成員單位主體責任。縣域醫(yī)共體各成員單位要形成責任、管理、服務、利益共同體，充分發(fā)揮資源整合優(yōu)勢，放大改革效應。各級醫(yī)保、財政和衛(wèi)生健康部門要加強對縣域醫(yī)共體的綜合監(jiān)管，提升醫(yī)保基金使用績效。
??? （三）注重宣傳引導。各地要加強對縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額付費工作的宣傳引導，提升醫(yī)療機構、醫(yī)務人員主動參與改革的積極性和執(zhí)行醫(yī)保政策的主動性，推動縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費工作落實見效。要合理引導社會預期，持續(xù)推廣典型經(jīng)驗做法，及時回應社會關切，努力營造良好的改革氛圍，全力推動工作高質量完成。
??? 縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費政策有關要求與本通知不一致的，以本通知規(guī)定為準。
山東省醫(yī)療保障局?
山東省財政廳?
山東省衛(wèi)生健康委
2024年10月28日
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