各縣（市）醫療保障局、各區分局，龍港市社會事業局、經開區社保分局，局機關各處室，市醫保中心，信息中心，各有關單位：
為進一步規范和完善我市基本醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店協議管理工作，現將《溫州市醫療保障定點醫藥機構評估管理實施細則》印發你們，請遵照執行。
溫州市醫療保障局
2022年2月?11日
（此件公開發布）
溫州市醫療保障定點醫藥機構評估管理
實施細則
為進一步規范和完善我市基本醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）協議管理工作，加強醫保資源的優化配置，維護參保人基本醫療保障權益，根據國家醫療保障局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（第2號令）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（第3號令）、浙江省醫療保障局《關于印發浙江省醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店確定評估細則的通知》（浙醫保發〔2021〕46號）等有關規定，結合我市實際，制定本實施細則。
第一章 總 則
第一條??醫療保障行政部門負責醫藥機構定點管理政策制定，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫藥機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫藥機構，并與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。
按照“統一管理、分級負責”的原則，市醫療保障行政部門負責全市醫藥機構定點確定的監督指導工作，各縣（市、區）醫療保障行政部門協助做好轄區范圍內醫藥機構定點確定的監督指導工作。
市級經辦機構負責全市二級（含）以上或住院床位200張（含）以上定點醫療機構的確定及各連鎖零售藥店業務總規模排名前2名直營店的確定，并對各縣（市、區）經辦機構進行業務指導；各縣（市、區）經辦機構按相關職責，根據“屬地管理”的原則，由醫藥機構相關證照發放地做好各自轄區定點醫藥機構確定的相關工作。原有存量管理維持不變。
第二條??定點醫藥機構協議管理應堅持總量控制、合理布局的原則。各縣（市、區）醫療保障行政部門應根據公眾健康需求、醫保基金收支、參保人群數量、業務經辦能力等實際情況，合理制定本年度新增定點醫藥機構規劃，并于每年年初向市級醫保部門上報年度規劃。年度規劃應包含上年度定點醫藥機構管理情況、轄區內定點醫藥機構分布情況及本年度新增定點醫藥機構計劃等內容，應著重對本轄區內偏遠鄉鎮、街道的定點醫藥機構分布情況進行摸底，根據城鄉人口分布特點和醫保服務需求均衡配置醫保定點零售藥店，在規劃中安排20%的定向指標用于未覆蓋定點藥店的鄉鎮、街道申請醫保定點。鼓勵支持將符合條件的中醫醫療機構、中藥零售藥店、養老機構內設醫療機構等納入醫保定點協議管理。
國家或省、市重點項目、政府扶持設置的醫藥機構和本市重點民生項目，符合條件的可不受年度規劃數量限制。
第二章 申 請
第三條??定點醫療機構申請范圍。
（一） 以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點:
1. 綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院;
2. 專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;
3. 社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）;
4. 獨立設置的急救中心;
5. 安寧療護中心、血液透析中心、護理院;
6. 養老機構內設的醫療機構;
7. 盲人醫療按摩所;
8. 企事業單位內設醫務室。
（二） 互聯網醫院可依托其實體定點醫療機構申請簽訂補充協議,其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用,納入該實體定點醫療機構按規定結算管理。
（三） 獨立設置的臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等可作為第三方服務提供機構,與定點醫療機構簽訂協議,為定點醫療機構提供相關服務,符合醫保支付范圍的費用由經辦機構與定點醫療機構結算。第三方服務提供機構應及時將協議簽訂情況向市級經辦機構備案。
（四） 養老機構內設的醫療機構、盲人醫療按摩所參照原文件執行。
（五） 已定點的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院，下同），其下屬政府辦衛生所（站）、村衛生室（所）、智慧健康站，同時符合以下條件的，可向轄區經辦機構申請定點，經轄區經辦機構核查后報市級經辦機構備案：
1. 具有獨立醫療機構執業許可證，與社區衛生服務中心同一法人；????2. 工作人員由社區衛生服務中心聘用：至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且注冊在該衛生所（站）、村衛生室（所）的醫師；至少有1名有資質的護士輪流執業并注冊在該社區衛生服務中心；????3. 資產財務制度管理：所有業務收支均統一由社區衛生服務中心財務管理，由社區衛生服務中心財務兼任財務人員；資產由社區衛生服務中心統一購置并管理；????4. 醫藥服務管理：根據社區衛生服務中心目錄配備相應的藥品和耗材目錄，開展各項相關診療項目；藥品由社區衛生服務中心統一調配;????5. 信息化管理：參照中心實行統一信息化管理，接受社區衛生服務中心和相關部門統一監督。
第四條 ?定點零售藥店申請范圍。經市場監管部門批準取得《藥品經營許可證》和《營業執照》的零售藥店,可在證照有效期內向經辦機構申請醫療保障定點。
藥品零售連鎖企業門店(以下簡稱連鎖門店)應單獨申請醫療保障定點。
第五條??申請簽訂服務協議的醫療機構應同時具備以下條件:
（一） 正式運營至少3個月;
（二） 醫療機構應至少有 1?名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
（三） 主要負責人負責醫保工作,配備專(兼)職醫保管理人員;100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門,安排專職工作人員;
（四） 具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等;
（五） 具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼;
（六） 符合《溫州市醫療保障定點醫療機構評估表》（以下簡稱《評估表》，詳見附件4）中各基礎指標的要求，同時自評達到120分；
（七） 符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第六條 ?申請簽訂醫保協議的零售藥店應同時具備以下條件:
（一） 在注冊地址正式經營至少3個月;
（二） 至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師,且注冊地在該零售藥店,藥師須簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內;至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用,并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內;
（三） 按藥品經營質量管理規范要求,開展藥品分類分區管理,并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識;
（四） 具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度;
（五） 具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,為參保人員提供直接聯網結算,建立醫保藥品等基礎數據庫,按規定使用國家統一醫保編碼;
（六） 符合《溫州市醫療保障定點零售藥店評估表》（以下簡稱《評估表》，詳見附件5）中各基礎指標的要求，同時自評達到120分；
（七） 符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條 ?醫療機構向醫保經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：
（一）《溫州市醫療保障定點醫療機構申請書》及《評估表》（附件2、4）;
（二） 醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證,法定代表人身份證復印件及醫療機構工作人員花名冊;
（三） 與醫保政策對應的內部管理制度和財務管理制度,醫保專(兼)職管理人員勞動合同;
（四） 縣級以上衛生健康部門確認的醫療機構等級證明(無等級不需提供)、執業醫師(包括執業助理醫師、鄉村醫師)注冊證明;
（五） 已開展的醫療服務項目及價格清單、藥品及價格清單、經省衛生健康部門批準購置的大型醫用設備清單;
（六） 醫療機構用房產權證明或經房產主管部門備案的租賃合同；
（七） 納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八） 與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（九） 按相關規定要求提供的其他材料。
第八條??符合條件并愿意承擔醫保服務的零售藥店，可向所在轄區經辦機構提出申請，并提供以下材料：
（一）《溫州市醫療保障定點零售藥店申請書》及《評估表》（附件3、5）;
（二） 藥品經營許可證、營業執照、法定代表人或實際控制人的身份證復印件及零售藥店工作人員花名冊;
（三） 與醫保政策對應的內部管理制度和財務管理制度,醫保專(兼)職管理人員勞動合同;
（四） 藥品經營品種及價格清單(連鎖門店可由總部統一提供);
（五） 零售藥店營業場所產權證明或經房產主管部門備案的租賃合同;
（六） 執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同;
（七） 納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;
（八） 與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（九） 按相關規定要求提供的其他材料。
第三章 受 理
第九條 ?經辦機構原則上每季度應開展1次集中受理審查，對申請材料進行初審，材料齊全的予以受理，材料不齊或不符合條件的，應自收到材料之日起5個工作日內一次性告知申請機構。申請機構應自收到材料補正通知之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請，須3個月后方可再次申請。
第十條 ?醫療機構有下列情形之一的,不予受理定點申請:
（一） 以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙、健康體檢等非基本醫療服務為主要執業范圍的;
（二） 基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的;
（三） 未依法履行行政處罰責任的;
（四） 以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿3年的;
（五） 因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
（六） 因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
（七） 法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議,未滿5年的;
（八） 法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;因醫療服務行為受到有關行政部門處罰未滿1?年的;
（九） 近2年內有非法行醫、非法醫療廣告、診室外包等不規范經營行為的;
（十） 同一法人主體(投資主體)的相關定點醫療機構,1年內有因違規被暫停、解除或終止醫保協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的;
（十一） 法律法規規定的其他不予受理的情形。
第十一條 ?零售藥店有下列情形之一的,不予受理定點申請:
（一） 未依法履行行政處罰責任的;
（二） 以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿3年的;
（三） 因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
（四） 因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿 1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
（五） 法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議,未滿5年的;
（六） 法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的;因藥品經營行為受到有關行政部門處罰未滿1?年的;
（七） 同一法人主體(投資主體)的相關定點醫藥機構,1年內有因違規被暫停、解除或終止醫保協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的;
（八） 法律法規規定的其他不予受理的情形。
第四章 核 查
第十二條 ?經辦機構可通過資料審核、現場核查、函詢相關主管部門意見等方式，對醫藥機構所申報材料和信息進行審核，對提供虛假材料的醫藥機構，一經核實，取消本次申請。
第十三條??經辦機構按照評估的要求和定點原則，依據申報資料及《評估表》對醫藥機構進行現場核查打分。現場核查人員至少2人以上到場，并實行回避制度。逐步推廣全市雙隨機現場核查模式，確保公平性和公正性。
第五章 專家評估
第十四條??市級經辦機構根據實際情況建立、管理評估專家庫。專家庫成員可由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員，以及“兩代表一委員”、行風監督員、經辦機構及相關行業協會代表組成。市級經辦機構從專家庫中抽取專家組成評估小組，由1名組長和隨機抽取的6名專家組成，組長由市級經辦機構負責人擔任。
第十五條??現場核查分合格（120分及以上）和不合格（120分以下），合格的提交評估小組綜合評估，不合格的，轄區經辦機構應告知其理由，提出整改建議，自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次申報，第二次申報現場核查仍未合格的，1年內不得再次申請。
評估小組按照核查結果、經辦機構匯報情況等進行綜合評估，評估結果分通過與不通過。評估通過的，納入擬新增醫保定點的醫藥機構名單；評估不通過的，由轄區經辦機構進行通知。
評估小組評估時間自受理申請材料之日起不超過20個工作日，醫藥機構補充材料時間不計入評估期限。
第十六條??經辦機構根據擬新增醫保定點的醫藥機構名單向社會公示。公示期滿無異議的，列入擬簽訂醫保協議的名單。
第六章 協議簽訂
第十七條 ?擬簽訂醫保協議的醫藥機構應在簽約前接受轄區醫保經辦機構組織開展的培訓。醫療機構的負責人、醫保部門負責人、醫務骨干；零售藥店的零售藥店的負責人、醫保負責人、執業藥師、主要從業人員等須接受經辦機構組織開展的政策培訓，并須通過經辦機構測試，培訓內容主要包括醫保政策法規、協議管理規定、醫保業務流程、違規案例分析等。
具體培訓和考核方式由市級經辦機構負責制定，各轄區經辦機構負責執行。
第十八條??醫藥機構應配備適應醫保結算、監管、服務等要求的信息系統和硬件設備，按醫保部門和經辦機構要求安裝實名制就醫購藥驗證、實時監控等智能監管系統，并按要求完成醫保信息系統、監管平臺軟硬件配置和改造，醫保網絡接入等各項工作，并通過經辦機構驗收。
培訓考核及信息驗收工作應在評估通過后的3個月內完成，醫藥機構因自身原因未在規定時間內按要求完成簽約前準備工作的，該藥店本次納入醫保定點的申請無效，經辦機構不得與該藥店簽訂醫保協議。
第十九條??符合醫保協議簽訂條件并按時完成簽約前準備工作的醫藥機構，首次應向轄區經辦機構及市級經辦機構申請簽訂三方醫保協議，納入定點協議管理。醫藥機構因自身原因在符合服務協議簽訂條件后的10個工作日內未簽訂醫保協議的，視作自動放棄。
醫保協議應明確各方權利、義務和責任，并嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。
第二十條 ?續簽應由定點醫藥機構于醫保協議期滿前3個月向轄區經辦機構提出申請或由轄區經辦機構統一組織。轄區經辦機構與定點醫藥機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，在市級經辦機構的監督下，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽雙方醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。
第二十一條??經辦機構與醫藥機構在定點確定、協議簽訂過程中發生的爭議，可以采取自行協商解決或要求同級醫保行政部門協調解決。仍無法解決的，可提起行政復議或行政訴訟。
第七章 動態管理
第二十二條??經辦機構應堅持以人民健康為中心，根據保障基本、公平公正、全責明晰、動態平衡的原則開展醫療保障定點醫藥機構管理工作。
第二十三條 ?經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，參照上級部門制定的相關考核辦法，并結合醫保信用評級結果，對定點機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、協議續簽、退出協議管理等掛鉤。
第二十四條??定點醫療機構經相關職能部門批準變更單位名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構性質、機構規模、等級和類別等重大信息的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向轄區經辦機構提出變更申請，由轄區經辦機構根據相關規定核查后向市級經辦機構報備，其他一般信息變更應及時書面告知。被發現重大信息發生變更但未辦理變更手續的，經辦機構終止其服務協議。
第二十五條??定點零售藥店經相關職能部門批準變更單位名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重大信息的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，由轄區經辦機構根據相關規定核查后向市級經辦機構報備，其他一般信息變更應及時書面告知。被發現重大信息發生變更但未辦理變更的，經辦機構終止其服務協議。
第二十六條??新增定點醫藥機構簽訂服務協議后一年內變更地址的，原協議終止，須重新申請定點（政府公共事業建設、拆遷除外）。一年后定點醫藥機構在原轄區內地址變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向轄區經辦機構提出變更申請，經辦機構應參照《評估表》各項要求重新考核，給符合要求的機構辦理變更手續；未按規定備案的，經辦機構終止其服務協議。
定點醫藥機構跨轄區地址變更的，原醫保服務協議終止，醫藥機構應按本細則向新管轄地經辦機構重新申請醫保定點。
第二十七條 ?協議定點醫藥機構因違規被調查、處理期間不得申請變更信息。
第二十八條 ?占用定向指標的定點零售藥店不得變更地址（政府公共事業建設、拆遷除外），否則視同終止協議。
第二十九條??醫保經辦機構與定點醫藥機構可依據國家、省、市相關規定及定點服務協議暫停履行醫保協議約定，暫停期間發生的醫保費用不予結算。定點醫藥機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫藥機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。
第三十條??定點醫藥機構發生違反國家、省、市相關規定被醫保管理部門立案調查、被移交司法部門，醫保經辦機構應及時暫停與定點醫藥機構之間的醫保協議，直至結案，再按結案結果進一步處理。
第三十一條??醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點確定工作進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第八章 附 則
第三十二條??本實施細則自發文之日起開始施行，由市醫療保障局負責解釋，《溫州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦理規程》（溫人社發〔2017〕132號）同時廢止。
備注：該條信息附件尚未公布，為保證信息的及時性，故發布此條信息。其他相關內容請隨時關注