各定點醫藥機構：
現將《宣州區醫藥機構申請醫療保障定點評估細則（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。??????????????
宣州區醫療保障局
2022年2月28日
宣州區醫藥機構申請醫療保障定點
評估細則（試行）
第一章 總 則
第一條?為進一步規范我區醫藥機構醫療保障定點評估工作,根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局2號令）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局3號令）及《安徽省醫療保障局關于印發安徽省基本醫療保險定點醫藥機構服務協議范本（試行）的通知》（皖醫保秘〔2021〕103號）精神，制定本細則。
第二條?本辦法所稱定點醫藥機構，是申請醫保定點的醫療機構和零售藥店的統稱。醫療保險定點醫藥機構服務協議（以下稱“服務協議”）是指經辦機構與定點醫藥機構依據國家和省、市有關法律法規簽訂的、用于規范雙方責任、權利、義務及違約處理等辦法的專門合約。
第三條?本細則所稱的定點評估，是指醫保經辦機構對申請醫保定點的醫藥機構是否具備定點的條件進行評估，并出具評估報告的專業行為。
第四條?本區行政區域符合條件的醫藥機構在平等、自愿基礎上申請成為醫療保險定點醫藥機構，評估工作堅持公開、公平、公正原則，實行統一的評估內容、評估規則、評估流程。
第二章 申請原則及條件
第五條?確定定點醫藥機構的基本原則：
(一）因地制宜、布局合理。按照規劃合理、因地制宜、保障基本醫療的方針,結合城鄉分布特點、參保人群密度的差異及衛生服務體系規劃設置,力求做到布局合理、服務有序、發展均衡。
(二）公開透明、自愿申請。經辦機構要在合理布局的基礎上,公開、公平、公正的選擇定點醫藥機構。申請醫保定點的醫藥機構自愿履行經辦機構向社會公布的服務協議內容。
(三）引入競爭、擇優定點。經辦機構要綜合考慮醫藥機構的服務范圍、規模、質量、特色等方面因素，引入競爭機制，認真組織評估工作，選擇綜合條件比較好的醫藥機構（不含醫療美容機構）納入醫保定點協議管理。
(四）有進有退、動態管理。經辦機構按照參保人醫保服務需求、基金支付能力以及經辦能力、信息系統建設等情況，與綜合條件好的醫藥機構簽訂服務協議。對簽訂服務協議期間定點基本情況發生變化達不到定點標準要求的，以及存在違法違規經營等情形的，在區醫保行政部門提出意見后，經辦機構要按照服務協議約定及時解除（終止）服務協議。
第六條?申請基本醫療保險定點的醫療機構應具備的基本條件：
(一)正式運營至少3個月;
??(二)至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師;
??(三)主要負責人負責醫保工作，配備專(兼)職醫保管理人員;100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員;
??(四)具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等;
??(五)具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼;
(六)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條?申請基本醫療保險定點的零售藥店應具備的基本條件：
(一)在注冊地址正式經營至少3個月;
??(二)至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內;
??(三)至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內;
??(四)按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識;
??(五)具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度;
(六)具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼;
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第八條? 醫藥機構有下列情形的不得申請基本醫療保險定點醫藥機構：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的;
??（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的;
??（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
??（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
??（七）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的;
??（八）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的;
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第二章 評估機構
第九條? 醫保經辦機構開展醫保定點評估，可以自行組織，應組成評估小組，評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。
第三章 受理評估
第十條? 屬于國家醫療保障局令第2號和第3號規定的申請范圍，并具備基本條件的醫藥機構可向統籌地區醫保經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下申請材料，申請材料同時作為評估材料。
(一)定點醫藥機構申請表;
(二)醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件;
（三）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人主要負責人或實際控制人身份證復印件；
（四）衛生專業技術人員資格證書、執業證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
（五）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
(六)與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本;
(七)與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料;
(八)納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;
（九）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
第十一條??醫保經辦機構應及時受理醫藥機構提出的定點申請材料。對申請材料內容不全的，經辦機構應在?5?個工作日內一次性告知醫藥機構補充。
第四章 評估時間、方式及流程
第十二條? 醫保經辦機構自收到申請材料之日起，評估時間不超過90個工作日。醫藥機構補充材料時間不計入評估時限。
????第十三條? 評估采用書面和現場相結合的形式開展，并且評審小組評估時，需由醫保行政部門的紀檢工作人員參與監督，確保整個評估工作的公平、公正。
第十四條?評估流程包括評估告知、實施評估、出具評估結論三個環節。
（一）評估告知。醫保經辦機構受理醫藥機構提出的申請后， 應當告知醫藥機構將開展評估。告知可采取出具書面評估通知或者通過電話、網絡告知。
（二）實施評估。評估人員根據評估內容，采取座談、查閱資料、實地查看、走訪相關單位等方式對醫藥機構做出全面評估。
（三）評估結論。評估小組完成評估后出具評估結論書。評估結論書應當由評估小組成員共同簽名。
第五章 評估規則
第十五條??評估采取基本條件評定和綜合指標評分方式，同時結合醫藥機構各方面情況，做出全面、客觀、公正的評估結論。評估結論分為合格和不合格。對于評估合格的，向社會予以公示。對于評估不合格的，告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
第十六條? 基本條件評定主要用于必備項目評估。醫藥機構不具備國家醫療保障局令第２號、第3號規定的申請定點基本條件或者具有不予受理情形的，經辦機構直接拒絕受理。
第十七條? 綜合指標評分主要用于可量化項目評估，對醫藥機構的服務能力等進行客觀評分。根據評估內容設置評估指標的具體分值以及評估合格分數線，評估60分及以上為評估合格，60分以下為評估不合格。
第六章 評估內容
第十八條?申請醫保定點醫療機構的評估內容
（一）基本條件評估
1、核查醫療機構是否持有醫療機構執業許可證或診所執業備案證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
2、核查正式運營時間是否達到?3?個月；
3、核查醫療機構主要負責人是否負責醫保工作，是否配備 專(兼)職醫保管理人員；100?張床位以上的醫療機構是否設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
??? 4、核查醫療機構是否開設與基本醫療服務有關的診療科室（項目）、是否有下列不予受理定點申請的情形：
（1）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（2）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（3）未依法履行行政處罰決定的；
（4）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿?3?年的；
（5）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰決定的；
?? （6）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿?1年但未完全承擔違約責任的；
（7）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿?5?年的；
（8）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;
（9）法律法規規定的其他不予受理的情形。
5、核查醫療機構與醫保政策對應的醫保管理制度、財務制 度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等是否符合醫保 協議管理要求；
6、核查衛生健康部門對醫療機構的評審結果。
（二）服務能力評估
1、核查醫療機構醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息，是否至少有?1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
2、核查醫療機構開設與基本醫療服務有關的診療項目執業醫師配置情況；
3、核查醫療機構護床比、衛技床位比、每床建筑面積等配置情況。
4、核查醫療機構是否具有與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備，以及設備操作人員是否具有符合要求的專業資質；
5、核查醫療機構醫保藥品種數、醫療業務用房面積、臨床科室數量以及開設的病床數量。
（三）信息系統建設情況評估
1、核查醫療機構是否具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，能實現與醫保信息系統有效對接，并按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算；
2、核查醫療機構是否按規定使用國家統一的醫保信息業務編碼；
3、核查醫療機構是否建立醫保藥品、醫用耗材、醫療服務設施、診療項目、疾病診斷以及科室、醫護人員基本信息等基礎數據庫及運行情況；
4、核查醫療機構信息安全內控制度的建設情況；
5、核查醫療機構醫療服務（就醫、治療、結算等）全流程信息化管理情況。
（四）綜合能力指標評估
1、核查醫療機構藥品及醫用耗材進銷存管理情況，抽查藥品和醫用耗材的進銷存記錄；
??? 2、核查醫療機構藥品、醫用耗材、醫療服務價格公示情況；
3、核查醫療機構向患者提供醫療服務清單的情況；
4、核查醫療機構與職工簽訂勞動合同，并為其辦理社會保險的情況；
5、核查醫療機構提供醫保業務咨詢的便捷度、投訴糾紛處理的管理措施及協調機制的建立情況。
各統籌地區對僅開展普通門診醫療服務的醫療機構綜合指標評分內容可適當簡化。
（五）社會評價
1、定點申請前三年內被市場監管、衛健、人社等部門查處且情節嚴重的或查處兩次以上的不得納入醫保定點。
2、醫療機構提交定點申請前三年內被市場監管、衛健、人社等相關部門表彰的情況。
第十九條??申請醫保定點零售藥店的評估內容
（一）基本條件評定
1、基本情況核查
（1）核查零售藥店是否取得藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人的身份證；
?? （2）核查零售藥店是否在注冊地址正式經營至少3個月。
2、服務能力核查
（1）核查零售藥店與醫保政策對應的醫保藥品管理制度、財務管理制度、統計信息制度、醫保費用結算等制度是否符合醫保協議管理要求；
?? ?（2）核查零售藥店執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及勞動合同，是否至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師是否簽訂?1?年以上勞動合同且在合同期內；
??? （3）核查醫保專（兼）職管理人員勞動合同，是否至少有?2?名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂?1?年以上勞動合同且在合同期內；
（4）核查零售藥店是否按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保藥品標識。
3、信息系統核查
（1）核查零售藥店信息系統是否具有符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，能實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算；
（2）核查零售藥店是否按規定使用國家統一的醫保信息業務編碼；
（3）核查零售藥店是否建立醫保藥品等基礎數據庫；
4、不予受理情形核查
（1）未依法履行行政處罰決定的；
（2）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿?3?年的；
（3）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰決定的；
（4）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1?年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（5）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿?5?年的；?????????????????????????? ?????????
（6）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（7）法律法規規定的其他不予受理的情形。
（二）綜合指標評分
??? 1、核查零售藥店藥品、醫療器械、醫用耗材進銷存記錄的真實性等管理情況；
??? 2、核查處方藥外配服務管理情況；
3、核查工作人員依法簽訂勞動合同及參加社會保險情況。
（三）社會評價
1、定點申請前三年內被市場監管、衛健、人社等部門查處且情節嚴重的或查處兩次以上的不得納入醫保定點。
2、零售藥店提交定點申請前三年內被市場監管、衛健、人社等相關部門表彰的情況。
第七章 評估結果公示及運用
第二十條? 結果公示。評估后，在政府或醫療保障行政部門網站等媒體將擬通過評估的定點醫藥機構名單進行公示，公示期為5個工作日。公示期間接到相關舉報投訴的，經調查核實不符合定點醫藥 機構要求的，取消納入定點醫藥機構資格，不予簽訂服務協議。
第二十一條??醫保經辦機構與確定納入協議管理的醫藥機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保服務協議，并報區醫療保障行政部門備案。協議期限一般為1年，年中新增的醫藥機構服務期限簽至年末。新增定點醫藥機構未按時限簽訂醫保服務協議的，視為自動放棄，原則上1年內不再受理其醫保定點申請。
第八章 監督與管理
第二十二條? 開展評估工作不得收取任何費用。評估工作所需經費應當列入單位部門預算。
????第二十三條??區醫療保障行政部門應當加強對評估工作的監督和管理。醫保經辦機構工作人員在評估中存在弄虛作假、違規操作等行為的，依法依規嚴肅處理。
第二十四條??評估人員與醫藥機構法定代表人、實際控制人、主要負責人或其他可能影響公證評估情形的人員有親屬關系或利益沖突的，應當回避。
第九章??附 則
第二十五條??本細則根據國家醫療保障定點管理政策變化而動態調整。
第二十六條??本細則由宣州區醫療保障局負責解釋。
第二十七條??本細則自2022年3月1日起施行。