市醫療保障服務中心，各縣（市、區）醫療保障局：
根據《廣西醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《防城港市基本醫療保險DRG點數付費定點醫療機構監督考核暫行辦法》（防醫保發〔2021〕34號）精神，現制定《防城港市定點醫療機構年度考核暫行方案》印發給你們，請認真貫徹執行。
防城港市醫療保障局
2022年3月16日
防城港市定點醫療機構年度考核暫行方案
為做好2021年度防城港市定點醫療機構的考核工作，根據《廣西醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《防城港市基本醫療保險DRG點數付費定點醫療機構監督考核暫行辦法》（防醫保發〔2021〕34號）以及醫療保障服務協議等相關規定，結合工作實際，制定本方案。
一、考核方式和考核內容
防城港市醫療保障服務定點醫療機構年度考核采取日常考核和年終考核相結合的方式進行。
（一）日常考核
按照屬地管理原則，醫保經辦機構對定點醫療機構的住院、門診進行日常考核。
（二）年終考核
按照屬地管理原則，市和縣（市、區）醫保服務中心組成年度考核組，按照《評分表》所列項目對定點醫療機構進行考核。
二、考核標準及分值
（一）DRG點數付費定點醫療機構
日常考核按照《防城港市DRG點數付費定點醫療機構考核評分標準》（附表1）執行，主要內容包括基本情況、就醫管理、醫療費用結算管理、基金監督、社會信用等，滿分為100分。
年終考核按照《防城港市DRG點數付費定點醫療機構數據指標考核評分標準》（附表2）執行，主要內容包括醫療服務能力、醫療質量管理、資源使用效率、DRG費用控制等，滿分為100分。
醫保協議年度考核分數=日常考核分數×70%+年終考核分數×30%。
DRG年度評價考核分數=日常考核分數×30%+年終考核分數×70%。
（二）非DRG點數付費的住院類定點醫療機構
日常考核按照《防城港市非DRG點數付費的定點醫療機構住院考核評分標準》（附表4）執行，主要內容包括基礎管理、就醫管理、醫療服務質量管理、目錄管理、醫療費用結算管理、信息管理、社會監督等，滿分為100分。
年終考核按照《防城港市非DRG點數付費的定點醫療機構住院數據指標考核標準》（附表5）執行，主要內容包括費用控制指標、質量控制指標等，滿分為100分。
年度考核分數=住院日常考核分數×70%+住院年終考核分數×30%。
（三）非住院類定點醫療機構
按照《防城港市醫療保障定點醫療機構門診考核評分標準》（附表6）執行，主要內容包括基礎管理、就醫管理、醫療服務質量管理、目錄管理、醫療費用結算管理、信息管理、社會監督等，滿分為100分。
三、考評等次
（一）考核總分為100分。每項考核得分采用倒扣法，直至該項的分數扣完為止；
（二）考核內容不全的醫療機構按缺項計算得分；
（三）年度考核分為優秀、良好、合格和不合格四個等次。
1.考核總分在90分以上（含90分），評為優秀等次；
2.考核總分在80—89分之間，評為良好等次；
3.考核總分在60—79分之間，評為合格等次；
4.考核總分低于60分（不含60分），評為不合格等次。
四、年度考核結果應用
（一）醫保協議年度考核結果作為醫療服務履約保證金等撥付的依據。
1.年度考核評為優秀等次，其預留的服務質量保證金全部結付，并予以通報表揚；
2.年度考核評為良好等次，其預留的服務質量保證金全部結付；
3.年度考核評為合格等次，與80分相比每差1分扣除保證金總額的3%；
4.年度考核評為不合格等次，其保證金全部扣除，并終止本協議。
（二）DRG年度評價考核結果作為DRG年度清算考核系數的依據。
1.DRG年度評價考核為優秀等次，考核系數按105%清算；
2.DRG年度評價考核為良好等次，考核系數按100%清算；
3.DRG年度評價考核為合格等次，考核系數按95%清算；
4.DRG年度評價考核為不合格等次，考核系數按90%清算。
難度工作考核按照《防城港市DRG點數付費定點醫療機構難度工作考核標準》（附表3）評價，獎勵考核系數。
五、工作要求
（一）對定點醫療機構的年度考核工作，應于每年的第一季度內完成。各縣（市、區）對二級及以下定點醫療機構考核，結果報市醫保中心備案審核。
（二）年度考核工作堅持公平、公正、公開，堅持實事求是。定點醫療機構要嚴格履行醫保協議要求，積極配合做好年度考核工作，如發現有篡改、編造虛假數據以及弄虛作假行為的，直接確定為不合格等次。
（三）嚴肅考核紀律。考核小組人員不得擅自公布或泄露年度考核情況。因考核小組人員徇私舞弊或者濫用職權，致使年度考核結果出現重大誤差，給定點醫療機構造成損失的，依法追究相關責任人責任。
（四）本方案下發后，以往有關防城港市醫療保障定點醫療機構年度考核規定與本方案不一致的，以本方案為準。
本方案由市醫療保障局負責解釋。