??? 一、政策背景
??? 為進一步完善醫保支付體系，解決長期住院患者（其中大部分是老年人）的合理治療和費用支付問題，2021年8月，我市出臺了《金華市基本醫療保險急性后期住院費用付費辦法（試行）》金醫保發〔2021〕68號），運行2年余，需長期住院的患者得到了連續性治療，生存護理條件得到保障，就醫負擔減輕，獲得感明顯提升。但在運行過程中，我們也發現急性后期標準化評估量表、分組管理、支付標準等還有待調整完善。為進一步提高醫保支付精準性，充分激發醫療機構提質增效內生動力，結合我市工作實際，我局會同市衛生健康委對原辦法進行了修訂完善，并于2024年9月4日印發了《關于印發金華市基本醫療保險急性后期住院費用付費辦法的通知》。
??? 二、文件依據
??? 1.《浙江省醫療保障局等五部門關于印發關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見的通知》（浙醫保聯發〔2019〕12號）
??? 2.《金華市醫療保障局等三部門關于印發金華市基本醫療保險住院費用病組（DRGs）點數法付費實施細則的通知》（金醫保發〔2019〕64號）
??? 三、調整內容
??? 在總結前期“PDPM點數法”付費運行情況的基礎上，結合相關單位意見建議，經過數據測算和專家論證，對PDPM付費辦法進行了調整，主要有四方面內容：
??? （一）評估機制方面。一是優化評估量表。為使標準化評估量表更能真實、準確的反應患者在住院過程中的醫療資源消耗水平，本次對量表中既往信息、自理能力/活動能力、吞咽與營養、靜脈通路等七個部分進行了優化調整。二是完善評估機制。當患者病情發生變化（惡化或好轉）時，通過即時評估與定期（住院30天）評估機制對支付標準進行動態調整，實現“一次住院、按需保障、分段支付、動態調整”，使醫保支付更為精準。
??? （二）分組模型方面。結合臨床實際，調整PDPM分組內涵，病組數從53個調整到62個。一是調整康復需求組。將癡呆類疾病單獨成組進行醫保支付管理；二是調整醫藥服務需求組。根據兩年實際運行數據對原有分組進行優化，結合費用聚合度對醫藥需求得分進行重新分檔；三是調整護理需求組。依據兩年實際運行數據，將認知障礙組與軀體功能嚴重受損組進行拆分，使護理分組更為精細。
??? （三）支付標準方面
??? 1.設置低倍率界值。針對醫療總費用較低病例，借鑒國家DRG技術規范中關于低倍率病例占比約5%的建議，設置PDPM病例低倍率界值為0.6。
??? 2.調整差異系數規則。考慮各縣市實際費用差異，將病組差異系數由原等級系數調整為（等級系數60%+醫療機構系數40%）。同時引入調節系數，根據醫療機構系數與等級系數的比值設定，通過引入該系數，對醫療機構形成激勵和管控作用，縮小各醫療機構費用差距。當比值為0.7（含）-0.9（不含）時，給予一定激勵；當比值大于1.1時（含），給予一定調減。
??? 3.設置同病同價病組。參照住院DRG做法，以常見病、多發病、基層可收治、費用差異較小為原則，遴選PDPM病組中醫藥及護理需求較低的9個病組為同病同價病組。
??? 4.引入住院床日調整因子。為防止本應按照家庭病床支付人員及長期護理保險保障人群納入PDPM付費范圍,針對醫療需求較低且康復效果欠佳的住院病例，住院天數在61天（含）以上的，床日支付標準根據住院天數階梯式遞減。通過設置“住院日調整因子”，促進醫療機構合理收治患者。住院床日調整因子與金華市長期護理保險制度同步實施。
??? （四）日常管理方面。因智慧醫保系統不支持原因，不再保留“住院天數滿60天的，可按對應PDPM床日支付標準的60%向經辦機構申請預付機制”。
??? 四、實施時間
??? 本辦法自2024年10月5日起實施。2024年度基本醫療保險急性后期醫療費用清算按本辦法執行。
??? 解釋單位：金華市醫療保障局
??? 解釋人：江小州
??? 聯系電話：0579-83472213