一、建立門診特定病種的目的是什么？
建立門診特定病種的目的是進一步健全和完善我市城鎮基本醫療保險制度，加強和規范城鎮基本醫療保險門診特定病種的管理，減輕參保人員的醫療費用負擔。
二、門診特定病種指的是什么？
門診特定病種是指診斷明確，治療周期長，醫療費用較高，已列入我市門診特定病種范圍的疾病。
三、什么條件的人可申請享受門診特定病種待遇？
參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，按時足額繳納基本醫療保險費，并符合享受基本醫療保險待遇條件，經二級以上醫院確診明確，達到病種鑒定標準的人員可申請享受門診特定病種待遇。
四、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險門診特定病種范圍包括以下疾病及其治療項目包括哪些？
職工醫保：門診大病12種；門診慢性病16種；門診特殊疾病5種；罕見病
居民醫保：門診大病12種；門診慢性病9種；門診特殊疾病3種；罕見病
具體病種見下表：
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門診特定項目病種
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職工醫保
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居民醫保
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類別
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序號
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病種名稱
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類別
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序號
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病種名稱
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大病
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1
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惡性腫瘤的放、化療
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大病
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1
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惡性腫瘤的放、化療
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2
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尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流、濾過治療）
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2
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尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流、濾過治療）
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3
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器官移植術后抗排斥治療
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3
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器官移植術后抗排斥治療
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4
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系統性紅斑狼瘡
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4
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系統性紅斑狼瘡
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5
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血友病
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5
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血友病
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6
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原發性骨髓纖維化
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6
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原發性骨髓纖維化
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7
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骨髓異常增生綜合癥
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7
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骨髓異常增生綜合癥
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8
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原發性血小板減少癥
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8
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原發性血小板減少癥
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9
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白血病
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9
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白血病
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10
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真性紅細胞增多癥
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10
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真性紅細胞增多癥
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11
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原發性血小板增多癥
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11
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原發性血小板增多癥
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12
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再生障礙性貧血
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12
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再生障礙性貧血
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慢性病
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1
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糖尿病（合并大血管或微血管病變）
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慢性病
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1
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糖尿病（合并大血管或微血管病變）
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2
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高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并心、腦、腎、眼病）
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2
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高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并心、腦、腎、眼病）
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3
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冠心病
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3
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冠心病
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4
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肺源性心臟病
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5
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慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）
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4
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慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）
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6
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精神疾病
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5
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精神疾病
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7
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肝硬化（失代償期）
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6
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肝硬化（失代償期）
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8
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惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌除外）
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7
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惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌除外）
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9
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乳腺癌內分泌治療
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8
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乳腺癌內分泌治療
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10
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類風濕性關節炎（含強直性脊柱炎）
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11
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帕金森綜合癥
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9
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帕金森綜合癥
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12
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風濕性心臟病
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13
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擴張性心肌病
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14
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先天性心臟病
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15
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腎臟疾病（原發性慢性腎小球腎炎、原發性慢性間質性腎炎、IGA腎病、腎病綜合癥含氮質血癥期）
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16
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銀屑病
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特殊疾病
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1
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門診白內障手術治療
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特殊疾病
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1
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肺結核鞏固治療
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2
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肺結核鞏固治療
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2
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血管支架術后口服藥治療
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3
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體外沖擊波碎石
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3
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慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應用干擾素治療
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4
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血管支架術后口服藥治療
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5
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慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應用干擾素治療
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五、申請門診特定病種待遇的參保人員須提供什么資料？
1、二級以上醫院或專科醫院出具的蓋有病案管理部門印章的住院病歷復印件或門診病歷原件，提供門診病歷的須提供三次以上門診就診記錄，時間間隔須超過一個半月，同時還須提供相應的化驗、心電圖、影像學等輔助檢查報告單。
2、本人的社會保障卡、身份證原件和復印件。
3、近期一寸彩照2張。
六、?門診特定項目鑒定流程
醫療保險經辦機構對參保人員提供的門診特定病種申請材料初審合格后，打印《門診特定病種審批表》，并統一安排時間組織臨床醫學專家鑒定。
即申請即審批病種：惡性腫瘤門診放、化療，尿毒癥門診透析治療等12種門診大病；白內障手術治療，肺結核鞏固治療等5種門診特殊疾病；惡性腫瘤口服藥治療，乳腺癌內分泌治療2種門診慢性病；
按季度鑒定病種：其余病種鑒定材料隨到隨收，每季度鑒定一次，即每年3月、6月、9月、12月的上旬為鑒定日。申請人必須在指定的日期、地點進行病種鑒定，鑒定費用由申請人個人負擔。
溫馨提示：門診特定病種實行復檢制度，復檢時間及相關要求以經辦機構的具體通知為準。接到復檢通知，未在規定時間、地點參加復檢的，以及經復檢不符合門診特定病種鑒定標準的不再享受門診特定病種待遇。
七、門診特定病種待遇是如何規定的？
1、門診特定病種參保人從審批通過的次月起享受門診特定病種待遇。參保人因惡性腫瘤放、化療等大病病種發生的符合基本醫療保險基金支付范圍的門診醫療費用，年度起付標準500元，城鎮職工基本醫療保險個人自付為在職職工15%，退休人員10%，城鎮居民基本醫療保險個人自付為30%；參保人因冠心病等慢性病病種發生的符合基本醫療保險基金支付范圍的門診醫療費用，年度內起付標準1000元（83.33元/月），城鎮職工基本醫療保險個人自付為在職職工15%，退休人員10%，城鎮居民基本醫療保險個人自付30%，每月實行最高支付限額，應由統籌基金支付的門診費在月限額以內的，由統籌基金支付，超過月限額的部分，由個人負擔，統籌基金不再支付。
2、門診特定病種補助設定限額標準。
3、經認定患有兩種或兩種以上門診慢病病種的，在其中一種統籌基金月支付限額最高的病種限額的基礎上職工醫保患者每月增加83.33元（1000元/年），居民醫保患者每月增加50元（600元/年）；經認定患有門診大病并同時患有門診慢病的患者，給予兩個病種的待遇和限額。?惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療門診待遇期為首次明確診斷后60個月，惡性腫瘤門診放、化療待遇期為24個月，24個月后轉為惡性腫瘤口服藥治療，惡性腫瘤非放、化療治療待遇期不超過36個月；血管支架術享受待遇期為術后12個月，12個月后享受門診慢病待遇；肺結核待遇期為6-12個月；慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝（應用干擾素治療）待遇期為12個月，并根據治療原則要在12、24、36周進行復查HCV-RNA，符合用藥條件的可繼續用藥，不符合用藥條件或不進行復查的，應停止用藥,期滿后需繼續治療的，須提供進一步治療方案。克隆病、尿崩癥、天皰瘡等罕見病須經專家組鑒定通過后確定相關待遇。
八、門診特定病種醫療費用如何就醫結算？
1、享受門診特定病種待遇的參保人門診就醫時，須持門診特定病種證和社會保障卡到選定的定點醫療機構就醫、購藥。
2、門診特定病種醫療費用應由個人自付的部分，由患者本人直接與定點醫療機構結算，應由統籌基金支付的部分由醫療保險經辦機構直接與定點醫療機構結算。
溫馨提示：
1、定點醫療機構醫生須嚴格執行基本醫療保險藥品目錄及診療項目目錄，因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴格特定病種門診診治條件，做到病與藥相符，不得隨意擴大用藥范圍。對患有一種特定病種的參保人，一次開藥不超過兩種；患有兩種特定病種參保人，一次開藥不超過四種；患有三種以上特定病種參保人，一次開藥不超過五種；未經審批超量開藥的費用，統籌基金不予支付。不屬于特定病種治療需要的藥品和診療項目，應另開處方和醫療費收據。處方量應根據病種的不同確定，最多不超過1個月。參保人的實際醫療費用與門診檔案記錄不符的，統籌基金不予支付。
2、享受門診特定病種待遇的參保人員，醫療保險統籌基金按月支付待遇，當月未發生門診特定病種費用的，月補助限額不予結轉，當年連續6個月沒有發生門診醫療費用的（期間住院的除外），取消其門診特定病種待遇，下一年度可重新申請門診特定病種待遇。
3、對于發病率極低或我市范圍內不具備治療條件的特定病種，經核實，需要到市外上級醫院治療的，由經辦機構審批備案后方可外出治療、購藥，醫保局按規定結算。
4、享受門診特定病種待遇的參保人，須選擇一家定點醫療機構做為本人特定病種門診就醫機構（異地安置人員須選擇異地安置的三家定點醫院之一作為本人的定點治療單位），門診就醫機構一經選定，一個自然年度內不得變更。參保人需變更門診就醫機構的，應于每年1月份到醫療保險經辦機構辦理變更手續。
5、享受門診特定病種待遇的異地安置人員，發生的特定病種門診醫療費用，須于每年12月15日以前持身份證、特定病種證、社會保障卡、醫療費收據、處方及檢查報告單等到醫療保險經辦機構審核結算。如因個人原因未及時辦理結算手續影響下一年度的門診特定病種待遇的由參保人個人負責。
6、享受門診特定病種待遇人員患有傳染性疾病或精神類疾病，須分別選擇傳染病專科醫院和精神疾病專科醫院作為定點治療單位。其中，同時患有其他門診特定病種的，可在選擇傳染病專科醫院或精神疾病專科醫院的基礎上，再選擇一家非專科醫院進行治療。
九、在特定病種門診醫療費用中，統籌基金不予支付項目有哪些？
1、沒有參加城鎮職工基本醫療保險的人員。
2、在非指定的定點醫療機構購買的藥品。
3、未持卡就醫。
4、不屬于基本醫療保險藥品、或診療項目目錄。
5、與病歷記錄不相符，弄虛作假。
6、治療用藥與病種不符。
7、住院治療期間或欠繳基本醫療保險費期間。
十、在門診特定病種管理中，對一些違規行為是如何處理的？
1、 參加門診特定病種鑒定的參保人，有提供虛假住院病歷、篡改化驗結果等違規行為的，一經查實，3年內不允許申請門診特定病種待遇。
2、門診特定病種參保人弄虛作假騙取醫療保險基金的，除追回基金外，由人力資源和社會保障行政部門對其處以2-5倍罰款，取消門診特定病種待遇，3年內不允許申請門診特定病種待遇。構成犯罪的移交司法部門處理。
3、定點醫療機構串通參保人，通過特定病種門診醫療待遇騙取統籌基金的，醫療保險經辦機構在查實后，除追回基金外，由人力資源和社會保障行政部門對其處以2-5倍罰款，情節嚴重的，取消醫療機構的定點資格，構成犯罪的移交司法部門處理。
4、定點醫療機構的醫生，有虛開、多開、不按病種開方等行為的，停止其門診特定病種處方權，除追回違規金額外，由人力資源和社會保障行政部門對定點醫療機構處以違規金額的2-5倍罰款。