2019年北京醫學會麻醉學分會非公立系統病例討論會議通知
??? 2019年北京醫學會麻醉學分會第六次繼續教育活動定于7月21日上午9:00--12:00在北京醫學會二層禮堂舉行。屆時將舉行病例討論會，本次討論病例由非公立系統醫院提供，歡迎各位參加。
病例一：
? "知己而不知彼，何以百戰百勝？"
? ---腹膜后腫瘤病人麻醉管理
病例二：
? “壯漢千難萬劫 天使劍膽琴心”
? ---胸骨骨髓炎手術的麻醉處理一例
病例三：
? "與時間賽跑，拆除血管定時炸彈"
? ---主動脈夾層動脈瘤急診手術的麻醉處理
主辦單位：
? 北京醫學會麻醉學分會
會議主持：
? 北京王府中西醫結合醫院麻醉科??張生鎖主任
? 北京健宮醫院麻醉科??孟東祥主任
? 北京大學國際醫院??潘偉
點評專家及參會嘉賓：
? 中國非公立醫療機構協會麻醉專業委員會主任委員、北京三博腦科醫院黨委書記、副院長??王保國
? 北京友誼醫院麻醉科主任??薛富善
? 北京大學國際醫院麻醉疼痛科主任??姚蘭
? 首都醫科大學三博腦科醫院麻醉科主任??孫永興
? 北京朝陽急診搶救中心麻醉科主任??宗明江
? 北京新世紀婦兒醫院副總監麻醉科主任??李小葵
? 北京和睦家醫院麻醉科副主任??楊璐
? 北京市非公立醫療協會麻醉專委會常委：
王增春、丁玲玲、李之明、趙晶、項國聯、李雪、宋志鴻、穆峰、張斌、劉鯤鵬、葉衛東、南興東、李建雄等
會議時間：
? 2019年7月21日9點-12點
會議地點：
? 北京醫學會二層禮堂
會議地址：
? 東單三條甲七號
繼教信息：
? 本學術活動授予市級I類學分1分（未在北京醫學會進行繼續教育學分注冊的卡無效）。
病例一、知己而不知彼，何以百戰百勝？
---腹膜后腫瘤病人麻醉管理
病例主述：北京大學國際醫院 申琰琰
一般情況：
患者男，67歲，身高177cm，體重75kg，主因體檢發現腹膜后占位，要求手術治療入院，擬于全身麻醉下行“腹膜后占位切除術”。
既往史：
糖尿病8年，未規律用藥物，治療以調整及控制飲食為主，空腹血糖約7～9mmol/L。
入院查體：
BP125/76mmHg，HR75bpm，聽診雙肺呼吸音清，心臟未聞及雜音。
輔助檢查：
化驗：Hgb 149g/L，Hct 41.6%。Glu 6.9mmol/L，Alb 43.5g/L；ECG:ST-T改變；
胸片：老年心肺改變腹部；
超聲：腹膜后占位性病變，大小3.0×4.8×2.7cm；CDFI:內未見明顯血流信號；
下肢靜脈超聲：雙下肢靜脈超聲未見血栓形成；
腹盆部CT:腹膜后（胰腺體尾部后方）腫塊，考慮良性腫瘤性病變可能大，大小約5.5×3.2cm，密度尚均勻，平均CT值約37Hu。
麻醉管理：
常規監測ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、PPV、體溫、血氣分析等，快速誘導后行氣管內插管全身麻醉，術中吸入七氟烷維持麻醉，同時靜脈持續輸注丙泊酚＋瑞芬太尼
11:30手術開始，11:56顯露瘤體，12:00突發血壓升高，觀察最高值為230/110mmHg，心率98bpm，ETCO2 34mmHg，SPO2 100%。即刻予以加深麻醉及降壓藥物對癥處理，并囑術者暫停手術，呼叫上級醫師到場。12:02上級醫師到場，協助診斷處理。處理穩定后繼續手術治療。12:38患者血壓下降，給予血管活性藥物對癥處理，并請科主任到場指導治療。13:52手術結束。
13:55患者麻醉蘇醒，拔除氣管插管，送PACU觀察。15:05患者生命體征平穩，意識清楚，肌力恢復良好，鎮痛效果理想，送返原病房。
術后轉歸：
術后隨訪患者一般情況良好，BP 100～90/60～50mmHg，HR 70～80bpm，鎮痛效果滿意，順利出院。
討論：
1、腹膜后腫瘤術中突發高血壓原因？
2、如何進行鑒別診斷？
3、根據相應診斷應做哪些處治？
北京大學國際醫院是國內第一家設立腹膜后腫瘤中心的非公立三級醫院。眾所周知，腹膜后腫瘤手術存在著諸如大出血、臟器功能異常或衰竭、凝血功能紊亂、瘤體有活性功能、血管內栓子、水電解質平衡紊亂、惡液質改變等等圍術期高危風險。承載這個特殊的診療領域，需要強大的麻醉手術平臺等相關科室共同支撐。在這樣特殊的戰場中，遭遇戰常常能碰到。對于術中預知、未知的大出血，對術中預知、未知的高功能腫瘤，如何確保患者圍術期安全，我們有一些心得體會，相信廣大同仁更有自己的認知和見解。這場遭遇戰怎么打？我們誠邀您一起來共同探討！非常期待您的真知灼見！
病例二?“壯漢千難萬劫 天使劍膽琴心”
---胸骨骨髓炎手術的麻醉處理一例
病例主述：北京王府中西醫結合醫院麻醉科楊海超
一般情況：
患者男，43歲，身高175cm，體重80kg，主訴：“心臟冠脈搭橋術后45天，發現切口感染35天”入院。術前診斷“胸骨骨髓炎”，擬于全身麻醉下行“感染清創、死骨清除、胸骨內固定物取出、胸大肌肌瓣轉移、縱膈引流術”。
既往史:
既往糖尿病2月，高血壓2月，2016-07-27日行非體循環下冠狀動脈搭橋術（4支），術后第10天（8月5日）因縱膈感染再次行清創引流術，第二天患者突發心臟驟停，心肺復蘇搶救后恢復心跳，但術后開始出現神志不清；術后第18天（8月13日）予氣管切開，術后第29天（8月24日）行高壓氧治療，神志較心肺復蘇后有明顯恢復，期間患者再次出現發熱及切口滲液，換藥時發現胸骨松動斷裂，于2016-09-01再次行清創引流術，術后患者出現發熱及切口滲出液，于2016-09-05再次清創，發現胸骨多節切割斷裂，縱膈感染嚴重，傷口應用VSD負壓吸引并沖洗引流，但患者仍有發熱、縱膈感染。
體格檢查:
腦-復蘇后躁動、驚厥-鎮靜/抗驚厥
心-竇性心動過速/102-120次/分，EF49%?左心室運動幅度下降
BNP：1290ng/ml; DDIM 2900ng/ml ?MYO 161(<90)
CKMB 7.0(<4.9)
肝腎功-基本正常
ECG:竇性心動過速（109次/分），ST-T異常，可疑下壁心梗
胸部CT：雙胸膜腔積液，相鄰肺膨脹不全
呼吸模式：自主—潮氣量450-530mL，RR30次/分±5
輔助檢查:
術前化驗：
血常規：Hb 75g/L?、Hct 0.24 %?、PLt 231 *10^9/L
生化：白蛋白31
超聲心動：EF 50%?、FS 30%
電解質血糖：正常
肝功腎功：基本正常
血氣分析：PH值7.42?、PCO235 mmHg?、PO290.1 mmHg、BE-1.
麻醉管理
吸入小劑量七氟烷為主的復合麻醉，入室后連接麻醉機回路吸入2L/min氧，保證SpO2>98%。
誘導用咪達唑侖2mg，舒芬太尼40μg、丙泊酚120mg、羅庫溴銨50mg?，游離皮瓣前追加?10 mg，監測PetCO2，調整呼吸參數和吸入氧濃度35%～50%，維持PetCO235～38mmHg，SpO298%～100%。
術中維持吸入七氟烷0.6～0.8MAC，維持BIS 50～60，根據手術刺激強度靶控輸注瑞芬太尼1-5ng/kg/min效應室濃度。術中以輸注復方醋酸鈉為主，患者術前貧血，術中游離完畢胸大肌肌瓣補充紅細胞懸液4u依據CVP、血壓和瑞芬太尼靶濃度間斷靜脈注射、苯腎上腺素50-100μg;。
術畢停用吸入和瑞芬太尼、靜脈注射10mg羥考酮，固定好胸帶后拮抗肌松殘留，誘導自主呼吸。自主呼吸恢復，呼吸機輔助4次/分、潮氣量500mL、回SICU。
手術歷時110min、失血量800ml、總輸注濃縮紅細胞4u、輸液1000ml醋酸鈉林格、尿量600ml。
術后轉歸:
術畢充分拮抗肌肉松弛劑，前三天確保患者自主呼吸RR12-16次/分、輔助呼吸4-6次/分、維持血氣值正常范圍；第四天逐漸減少鎮痛藥物，無呼吸機輔助，但確保患者無躁動；第五天減少鎮靜，患者親屬陪護床旁語言溝通安撫，順利撤離鎮靜藥；術20天順利出院，2個月后隨訪，已恢復語言能力，可攙扶下行走。
討論:
1、術前評估和準備-CABG后雙抗-亞急缺血缺氧性腦病麻醉鎮靜藥物的選擇。
2、術中液體的選擇-近期腎損傷病史肌松藥的拮抗。
3、缺氧缺血性腦病術后鎮痛鎮靜心肺復蘇后手術麻醉藥物的選擇。
病例三、“與時間賽跑，拆除血管定時炸彈”
---主動脈夾層動脈瘤急診手術的麻醉處理
病例主述?北京健宮醫院?白明
一般情況：
患者女性，78歲，155m，58Kg，主因“間斷胸背部疼痛，發現升主動脈夾層1天”入院。術前診斷：主動脈夾層（A型）；腹主動脈瘤（支架術后5個月），擬于全身麻醉下行主動脈瓣置換+升主動脈置換+冠脈移植術。
既往史：
高血壓病10年，腎功能不全5年（近期肌酐174.7umol/L、尿素氮14.21mmol/L），糖代謝異常病史3年，腹主動脈瘤支架術后5月。
體格檢查：
彩超：主動脈夾層（Debakey2?型）、心包積液（中等量）、左房增大、主動脈輕度反流；CT：升主動脈壁內血腫伴近側夾層形成（Stanford A型）、腹主動脈瘤支架置入術后、主動脈及其分支動脈粥樣硬化伴多發潰瘍及PAU病變、雙肺間質性肺水腫、雙側胸腔積液、心包積液、左腎萎縮。
輔助檢查：
①全血分析：白細胞(WBC)17.30×109/L，紅細胞(RBC)3.03×1012/L，血紅蛋白(HGB) 77g/L，紅細胞壓積(HCT)26.3%，血小板(PLT)63×109/L；②凝血功能：凝血酶原活動度(PT-d)95.2%，活化部分凝血活酶時間(APTT)36.6秒，纖維蛋白原(FIB)189.8mg/dl，凝血酶時間(TT)23.2秒，凝血酶原國際標準比值(INR)1.00；③血氣分析：
PH7.404，、PO2 59.9mmHg、PO2 59.9mmHg、PCO2 45.6mmHg
麻醉管理：
17:35?患者急診入室，帶入尼卡地平0.6μg/(kg.min)泵入 。
入室監測：無創血壓139/78mmHg，心率65次/分，SpO2 86%，呼吸20次/分 。
血氣pH 7.49，PO2 47mmHg，PCO2 33mmHg，SO2 84%??面罩給氧。
開放兩條上肢靜脈通路。左橈動脈穿刺置管，有創血壓監測。吸氧血氣pH7.44，PO2 65mmHg，PCO2 40mmHg，SO2 91%。
誘導前監測：有創血壓148/60mmHg，心率76次/分，SpO2 94%，呼吸18次/分。
17:55?麻醉誘導。誘導用藥：咪唑3mg，舒芬50μg，依托咪酯20mg，羅庫溴銨50mg。BIS監測值降為40。可視喉鏡氣管內插管7.5#。
超聲引導左頸內靜脈穿刺置管（三腔導管）。腦氧飽和度監測?ScO2：L61%，R55%。
麻醉維持（靜吸復合）：七氟烷?1Vol% +?丙泊酚10-25ml/h，舒芬太尼0.5μg/(kg.h)，維庫溴銨4mg/h。
插管后：血氣pH7.45，PO2103mmHg，PCO236mmHg，SO298%；CVP20mmHg；ScO2：L58%，R51%。血管活性藥：尼卡地平0.6μg/(kg.min)。
18:50?手術開始，19:32?肝素化，19:35?右腋動脈插管，19:46?腔房管插管 ，19:55?轉機，?19:58?降溫 ：咽溫29.6℃，肛溫30.5℃ ，19:59?停跳。21:00?主動脈瓣置換 ，21:27?冠狀動脈移植 ，22:00?升主動脈置換 ，22:20?開放升主動脈，22:27?復溫：咽溫35.6℃，肛溫35.2℃，22:43?電復律一次?30J，22:50?復跳 ，23:18停機 。
體外循環運轉：運轉時間?233分鐘 ，心肌阻斷時間?141分鐘 ，總液量?2900ml?濾液量?4600ml?尿量?20ml，血氣：pH7.53，PO2375mmHg，PCO227mmHg，血紅蛋白54g/L。
23:00?復跳后血管活性藥 ：多巴胺?5μg/(kg·min)，硝酸甘油? 0.2μg/(kg·min)，腎上腺素?0.02μg/(kg·min)，去甲腎上腺素? ? ?0.09μg/(kg·min)。00:15?魚精蛋白拮抗 ，00:30?紅細胞 、自體血 、血小板?1治療量 ，01:00?凝血酶原復合物?1200單位 ，01:30?速尿?10mg，03:00?出手術室轉入ICU。
出入量：晶體液：1800ml，膠體液：600ml，血制品：自體血1000ml，RBC10u，血漿1400ml，出血量：1500ml，尿量：? 100ml。
術后轉歸：
1、術后即刻送ICU（ICU治療時間10天。）
2.、繼續機控呼吸（IPPV）36小時后，拔除氣管導管。
3、手術十天后，多器官功能障礙。家屬放棄進一步治療。
討論：
1、主動脈夾層動脈瘤的類型？
2、什么情況下主動脈夾層動脈瘤選擇支架或手術治療？
3、主動脈夾層動脈瘤手術中麻醉的風險及其應對措施？