各市、縣（區）人民政府，省政府各部門：
??? 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，經省政府同意，現就建立健全我省職工醫保門診共濟保障機制提出以下意見。
??? 一、總體要求
??? （一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會以及習近平總書記視察江西重要講話精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快我省醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平、更可持續。
??? （二）基本原則。堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在國家整體制度設計的框架內，全省門診共濟保障政策實現規范統一，動態調整。
??? 二、主要措施
??? （三）增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制。2023年1月1日起，全面建成覆蓋職工醫保全體參保人員的普通門診統籌制度，一個自然年度內，普通門診統籌的起付線為600元；政策范圍內支付比例按照醫療機構等級設置為：一級及以下60%、二級55%、三級50%；最高支付限額1800元。享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點，年度最高支付限額提高至2000元。門診統籌基金按照國家和我省規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付。
省級醫療保障部門會同相關部門將根據經濟社會發展和全省醫保基金承受能力，對普通門診統籌待遇實行動態調整，并做好與住院費用支付政策的銜接，不斷完善門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）管理，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
??? 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和購藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。
??? （四）改進個人賬戶計入辦法。2023年1月1日起，調整個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為根據本意見實施改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
??? （五）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶在主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用的基礎上，2023年底前，實現可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；有條件的統籌地區，允許個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。
??? （六）加強監督管理。完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用贛府廳發〔2021〕47號，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，強化醫保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息的共享。充分運用智能監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄內藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。加快與全國統一的醫療保障信息平臺對接，推進門診費用異地就醫直接結算。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
??? （七）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理、國家談判以及集采中選的藥品。
??? 三、組織實施
??? （八）加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各地要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好工作落實。省醫保局、省財政廳要會同相關部門加強對各地的工作指導，上下聯動，形成合力。
??? （九）積極穩妥推進。各統籌地區要根據本實施意見的要求，在2022年6月30日前制定實施細則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡，已經開展相關工作的要進一步規范政策標準，尚未開展相關工作的要積極穩妥啟動實施。
??? （十）注重宣傳引導。要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
2021年12月30日
（此件主動公開）