湘醫保函〔2020〕110號
各市州醫療保障局：
??根據《國家醫保局和國家衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》(醫保函〔2020〕9號)和《湖南省醫療保障局關于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》(湘醫保發〔2020〕16號)、《湖南省醫療保障局和湖南省衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》(湘醫保函〔2020〕87號)等工作部署，決定開展全省市州定點醫藥機構規范使用醫保資金專項治理抽查復查工作，制定工作方案如下：
??一、組織領導
??成立湖南省醫保定點醫藥機構范使用醫保資金專項治理抽查復查工作領導小組(以下簡稱工作領導小組)，全面安排部署定點醫藥機構規范使用醫保資金抽查復查工作，研究解決工作中的重大問題。
??組 長：省醫保局局長 王運柏
??副 組 長：省衛健委副主任 龍開超
??省醫保局副局長 許 達
??成 員：省醫保局相關處室負責人
??省衛健委相關處室負責人
??省中醫藥管理局相關處室負責人
??各市州醫保局局長、分管副局長
??辦公室設省醫保局基金監管處，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，收集總結工作情況等。省醫保局基金監管處處長劉愛廷任辦公室主任，省衛健委醫政醫管處副處長陳斌任辦公室副主任。
??二、檢查時間、對象與范圍
??(一)檢查時間。2020年11月2日-11月6日。
??(二)檢查對象。
??1、每市州隨機抽取一家三級公立醫療機構、一家二級及以上民營醫療機構。在長部省屬公立醫院不納入本次檢查范圍。
??2、2019年全省醫保基金監管飛行檢查中，涉及違規金額最大的醫療機構。本次檢查以復核2019年檢查發現問題的整改情況為主。
??3、相關重點舉報線索涉及醫藥機構。
??(三)檢查范圍。原則上確定為2018年1月1日至2020年5月31日期間發生的所有直接或間接涉及醫保基金支出的醫療費用及服務行為。其中，醫療費用以及醫保基金支出相關數據包含各地各級各類醫保患者門診與住院費用。必要時，報工作領導小組同意，可適當擴大檢查業務范圍。
??三、檢查重點內容
??(一)醫保領域違法違規行為。
??有無違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、不合理檢查、不合理治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等違規行為;有無虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
??(二)飛行檢查問題整改情況。
??2019年接受國家和省飛行檢查，發現問題的整改情況。
??檢查重點內容詳見附件
??四、工作安排
??(一)組織方式。
??檢查方式為現場檢查，按省市聯合、市州交叉檢查的方式進行。以市州為單位組建14個現場檢查組，各市州醫保局基金監管分管副局長任組長。檢查組由醫保專家、醫療專家、第三方人員(財務人員、信息人員、后勤保障人員)組成，其中，醫保專家原則上不少于10人，由各市州自行遴選組織;醫療專家2-3人，由省衛健委選派;第三方人員由省醫保局購買第三方服務力量支持。省醫保局和省衛健派員全程督導。本次檢查邀請市場監管、人社、公安等相關部門參加，請各地自行組織協調。
??請各市州明確專人負責聯絡(檢查組聯絡員1人，當地聯絡員1人)，于10月20日前將人員名單報送省醫保局基金監管處。
??(二)工作步驟。
??1、抽取確定檢查對象(檢查前)。一是嚴格按照雙隨機一公開相關工作要求，隨機抽取當地一家三級公立醫院、一家二級及以上民營醫院等，明確檢查對象;二是隨機抽取確定交叉檢查分工。
??2、制定檢查工作方案(檢查前)。各檢查組織制定檢查工作方案，包括組建隊伍、明確分工，準備相關資料和檢查文書等。請各檢查組于10月23日將檢查工作方案上報省醫療保障局基金監管處。
??3、信息數據準備(檢查前)。規范提取被檢查對象檢查時間段內全口徑信息數據，包括醫保結算數據和醫療機構HIS系統數據;整體分析相關數據，形成檢前報告。
??4、現場檢查(11月2日-11月6日)
??進場前簽訂保密協議，開展現場檢查;及時總結情況，形成檢查報告。11月6日17:00前完成所有檢查報告，并上報省醫療保障局基金監管處。檢查報告應包括檢查發現的問題、涉及違規金額等。
??五、工作要求
??(一)高度重視、精心組織。本次抽查復查是對全省各級定點醫藥機構自查自糾工作的全面檢查驗收，直接關系全省專項治理工作成效。各地各級各部門要高度重視、精心組織。要科學制定檢查計劃，確保檢查計劃的可執行性;要加強檢查工作過程總結，遇到重大情況及時向工作領導小組報告。
??(二)嚴格規范檢查。切實轉變工作作風，輕車簡從，簡化工作程序，直入現場開展工作，原則上不聽取檢查對象工作匯報。嚴格遵循《醫療保障基金監管飛行檢查規程》等相關規定，確保檢查過程客觀公正、程序嚴謹。
??(三)嚴守各項紀律。嚴格遵守有關法律法規、廉政紀律和工作要求，檢查過程中不得向被檢查對象提出任何與檢查無關的要求，不得泄露本次檢查相關工作情況、舉報人信息以及被檢查對象的商業秘密。
??六、經費保障
??本次現場檢查期間人員食宿、交通等差旅費用由各單位按出差解決。
??聯 系 人：張韌碩 周秀蘭
??聯系電話：0731-84900380
??電子郵箱：hnybjjjg@163.com
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??湖南省醫療保障局辦公室
?2020年10月19日