2019年北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)解放軍系統(tǒng)
病例討論學(xué)術(shù)會(huì)議通知
2019年北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第八次繼續(xù)教育活動(dòng)定于10月20日上午9:00--12:00在北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂舉行。屆時(shí)將舉行病例討論會(huì)，本次討論病例由解放軍系統(tǒng)醫(yī)院提供，歡迎各位參加。
會(huì)議信息
? 病例一：“漸凍人”行右腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)一例
? 病例二：胃癌術(shù)后多次心跳驟停一例
? 病例三：非計(jì)劃二次手術(shù)行左肺上葉切除術(shù)一例
? 病例四：腹膜后腫瘤病人術(shù)后心功能不全的麻醉處理
主辦單位：
? 北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)
會(huì)議主持：
? 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心??李軍主任
? 中國(guó)人民解放軍中醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心??劉艷紅副主任
? 火箭軍總醫(yī)院??李永旺主任
? 空軍總醫(yī)院特色醫(yī)學(xué)中心??楊改生副主任
會(huì)議召集人：
? 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心??郝建華主任
會(huì)議時(shí)間：
? 2019年10月20日9點(diǎn)-12點(diǎn)
會(huì)議地點(diǎn)：北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂
會(huì)議地址：東單三條甲七號(hào)
繼教信息：本學(xué)術(shù)活動(dòng)授予市級(jí)I類學(xué)分1分（未在北京醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分注冊(cè)的卡無(wú)效）。
病例摘要
? 病例一
? 病例名稱：
? “漸凍人”行右腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)一例
? 病例主述：
? 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心麻醉科??陳宇
一般情況：
患者男性，63歲，65kg，BMI 21.9。主因“右腹股溝可復(fù)性包塊2年，加重1天”入院。
現(xiàn)病史：
患者2年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝疝區(qū)發(fā)現(xiàn)一質(zhì)地較軟包塊，大小如核桃，伴局部墜脹感，用手按壓或平臥包塊可消失，站立時(shí)出現(xiàn)。自用疝氣帶，無(wú)特殊不適。患者1天前突感腫物變大伴疼痛，來(lái)我院就診，急診以“右腹股溝疝伴嵌頓”收入院。
既往史：
有肌萎縮側(cè)索硬化癥病史3年余，呈漸進(jìn)式進(jìn)展。既往有高血壓病史10余年，最高180/100mmHg，規(guī)律用藥，控制可；否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史或特殊藥物應(yīng)用史，否認(rèn)家庭遺傳疾病史。二周前因痰液增多入我院呼吸內(nèi)科治療，診斷為右側(cè)社區(qū)獲得性肺炎，因治療后好轉(zhuǎn)。
入院查體：
BP 120/75mmHg，HR 66 bpm，RR 18次/分，體溫36.9oC。術(shù)前神志清醒，臥床，四肢肌力差，肌肉萎縮，目前無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持呼吸。患者不能說(shuō)話，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射明顯。氣道評(píng)估：Mallampati分級(jí)2級(jí)。患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)患者頭必須呈左側(cè)傾斜45度或者半坐位方通暢。
專科查體：
右腹股溝區(qū)可見(jiàn)大小3cm×3cm大小包塊，不墜入陰囊，觸之柔軟，伴壓痛，表面無(wú)紅腫，壓之可回納，可捫及擴(kuò)大外環(huán)，咳嗽時(shí)有沖擊感。包塊區(qū)可聞及腸鳴音，左側(cè)腹股溝區(qū)未見(jiàn)異常。
輔助檢查：
胸片：
右下肺紋理增重
心電圖大致正常。
心臟彩超提示主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左房稍大，左室舒張功能輕度減低。
腹股溝超聲示：
雙側(cè)睪丸、附睪未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)腹股溝疝，內(nèi)容物為腸管組織，左側(cè)腹股溝未見(jiàn)異常。
血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)獯笾抡！?
臨床診斷：
右腹股溝疝伴嵌頓
肌萎縮側(cè)索硬化癥
高血壓病3級(jí)（極高危）
手術(shù)前處理：
組織普外科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科等多學(xué)科會(huì)診討論決定治療方案，向患者及家屬充分交代風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。
麻醉管理：
患者2019-07-04于全麻+神經(jīng)阻滯麻醉下行右腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)。
8:10?患者坐輪椅入室，呈被動(dòng)體位，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，過(guò)床后生命體征：心率?98bpm，血壓?168/74mmHg，SpO2 96%。患者躺平后，嘗試患者擺頭正中位，微后仰體位，患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)開(kāi)始報(bào)警潮氣量不足，經(jīng)放置口咽通氣道后仍無(wú)改善，恢復(fù)頭左傾45度后改善。決定行慢誘導(dǎo)全麻氣管插管。
8:30?環(huán)甲膜穿刺成功后，氣管內(nèi)注射丁卡因40mg，經(jīng)充分預(yù)充氧吸痰后，分次緩慢注入丙泊酚1.5mg/kg，待患者意識(shí)消失后經(jīng)可視喉鏡直視下氣管插管，患者無(wú)明顯嗆咳反應(yīng)。
氣管插管成功后患者全麻后使用SIMV模式持續(xù)機(jī)械通氣，僅使用丙泊酚TCI 3ug/ml維持麻醉深度，根據(jù)麻醉深度監(jiān)測(cè)（BIS值、血壓、心率等）調(diào)整藥物，
8：45?開(kāi)始行超聲引導(dǎo)下IINB+TAP，患者取仰臥位，穿刺部位消毒3次，鋪巾。
（1）IINB阻滯：
超聲探頭涂抹耦合劑并用無(wú)菌手套包裹，置于右側(cè)髂嵴和肋緣間，髂前上棘內(nèi)側(cè)約2.5cm、臍與髂前上棘之間的連線方向上，可辨認(rèn)出三個(gè)肌層。可輕輕移動(dòng)探頭尋找神經(jīng)，另外，采用彩色多普勒模式用來(lái)顯示深部旋髂深動(dòng)脈。使用平面內(nèi)法進(jìn)針，通過(guò)皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌向髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)進(jìn)針，當(dāng)針進(jìn)入肌肉層之間可能有突破感。緩慢回抽無(wú)血，注射1~2ml局麻藥確定針尖位置，當(dāng)?shù)竭_(dá)局麻藥在肌肉間隙擴(kuò)散時(shí)，退針或者進(jìn)針1~2mm后，注入0.33%羅哌卡因15ml，可見(jiàn)肌肉推開(kāi)，呈梭形低回聲區(qū)。
2）TAP阻滯
將超聲探頭平行于腹股溝韌帶放置，識(shí)別腹橫筋膜平面，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，穿過(guò)皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌。當(dāng)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間回抽無(wú)血后，緩慢注射1~2ml局麻藥以確認(rèn)針尖位置。確認(rèn)位置后，注入0.33%羅哌卡因15ml。
9:10?分開(kāi)始行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)牽拉反射等。
9:40?疝修補(bǔ)術(shù)畢，開(kāi)始行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)者在切皮前加以局部麻醉，整個(gè)過(guò)程順利，患者未出現(xiàn)嗆咳等反應(yīng)，氣管切開(kāi)后拔除氣管導(dǎo)管，接氣管切開(kāi)導(dǎo)管繼續(xù)呼吸機(jī)支持，術(shù)中全程患者生命體征平穩(wěn)。
10:15?整臺(tái)手術(shù)結(jié)束，停止丙泊酚泵入。
10:18?患者清醒，呼之可睜眼，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。
10:25?在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)下送ICU繼續(xù)觀察。
術(shù)中入量1000ml，尿量400ml，出血30ml。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
患者在ICU內(nèi)病情平穩(wěn)，無(wú)特殊處理，未訴明顯疼痛。術(shù)后第2天從ICU轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后使用家用式呼吸機(jī)繼續(xù)支持呼吸。術(shù)后5天出院。
討論：
1.該患者的麻醉方式與手術(shù)方式的決擇。
2.?肌萎縮側(cè)索硬化癥患者的麻醉注意事項(xiàng)。
病例二
病例名稱：
胃癌術(shù)后多次心跳驟停一例
病例主述：
火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心??吳海龍
一般情況：
患者女，67歲，身高165㎝，體重65㎏，主因“胃癌術(shù)后1月，腹痛、發(fā)熱1天”于6月27日急診入院。保守治療1周后，腹腔出血加重，擬急診全麻下行腹腔止血術(shù)。
既往病史：
胃癌術(shù)后1月。
術(shù)前化驗(yàn)檢查：
WBC 6.84╳109/L，RBC 2.32╳1012/L，Hb 72g/L，PT 14.0sec，APTT 30.9sec，D-二聚體?4.70mg/L，肌酐32.11umol/L，血糖?8.09mmol/L，血鉀3.35mmol/L，血鈉?133.4mmol/L
ECG：快速房顫。
麻醉管理：
患者入室后，行橈動(dòng)脈穿刺，右鎖骨下靜脈穿刺，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、ABP、SpO2、CVP、體溫等，監(jiān)測(cè)血壓110/45mmHg，心率80次/分，SpO298％，中心靜脈壓5cmH2O。全麻誘導(dǎo)給予咪唑安定2mg，舒芬太尼25ug，順式阿曲庫(kù)銨20mg，丙泊酚50mg后行氣管插管。查血?dú)猓篊a2+ 1.16mmol/L，HCO3- 22.9mmol/L，K+ 3.1mmol/L，Na+ 136mmol/L，PCO2 35.4mmHg，pH 7.418，PO2 447 mmHg，BE -2，Hct和Hb未查出。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定、七氟烷進(jìn)行全麻維持，間斷推注順式阿曲庫(kù)銨，酌情給予血管活性藥。術(shù)程順利，麻醉誘導(dǎo)，維持過(guò)程平穩(wěn)，給予抗休克，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。共計(jì)輸注晶體液1850ml，紅細(xì)胞懸液2800ml，新鮮冰凍血漿1600ml，普通冰凍血漿800ml，白蛋白20g，血小板1U。關(guān)腹時(shí)查血?dú)猓篊a2+ 1.19mmol/L，Glu 9.89mmol/L，HCO3- 26.5mmol/L，K+ 3.5mmol/L，Na+ 138mmol/L，PCO2 38.1mmHg，pH 7.451，PO2 279 mmHg，BE 3，Hb 9.9g/dL，Hct 29％。2019-07-05 05：50出室之前突發(fā)心跳驟停，予以胸外按壓、強(qiáng)心及電除顫等處理后，復(fù)蘇成功，攜帶氣管插管返回監(jiān)護(hù)病房。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
患者攜帶氣管插管返回監(jiān)護(hù)病房，隨后2次出現(xiàn)心跳驟停，予以胸外按壓、強(qiáng)心及電除顫等處理后，復(fù)蘇成功，床旁心電圖提示：房顫、房撲，心內(nèi)科多次會(huì)診后建議糾正低鉀血癥、酸堿失衡，對(duì)癥處理，生命體征平穩(wěn)，改人工鼻吸氧，血氧飽和度穩(wěn)定后，拔除氣管插管；2019-07-06家屬表示出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，告知其出院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，家屬表示理解，肝膽外科同意出院。
術(shù)后據(jù)肝膽外科醫(yī)生電話隨訪，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療期間出現(xiàn)過(guò)10多次心跳驟停，均復(fù)蘇成功，建議放置起搏器后，去阜外醫(yī)院明確心臟驟停原因。在當(dāng)?shù)刂委熞辉潞蠡颊呖祻?fù)出院。具體治療情況不詳。
討論：
? 1.患者術(shù)中心臟驟停的原因？
? 2.復(fù)蘇成功后的目標(biāo)血壓及如何改善各臟器功能？
? 3.該病人還應(yīng)該做哪些更好的干預(yù)治療？
病例三
病例名稱：
非計(jì)劃二次手術(shù)行左肺上葉切除術(shù)一例
病例主述：
空軍特色醫(yī)學(xué)中心??蔣孟洋
一般情況：
患者男性，51歲，75kg，因左肺下葉楔形切除術(shù)后上葉不張伴實(shí)變，急診行左開(kāi)胸探查、肺上葉切除術(shù)。
既往史：
既往體健。2008年因“肛瘺”行手術(shù)治療。
輔助檢查：
血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)獯笾抡！?
心電圖、心臟超聲大致正常。
胸片：
左下肺葉楔形切除術(shù)后，左下肺滲出，左側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)胸壁皮下軟組織積氣。
胸部CT：
左下肺葉楔形切除術(shù)后，左肺上葉肺不張
氣管鏡：
左肺上葉支氣管外壓性狹窄，近乎閉塞
麻醉方法：
全身麻醉，雙腔氣管插管（右），頸內(nèi)靜脈穿刺置管，橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)口咽部體溫。
術(shù)中麻醉管理：
2019-1-25
20：00入室，血壓120/67mmHg，心率87次/分，脈搏氧飽和度99%。開(kāi)放靜脈通路。
麻醉誘導(dǎo)予咪達(dá)唑侖5mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯20mg，維庫(kù)溴銨8mg，右雙腔氣管插管，行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)。
20：30手術(shù)開(kāi)始，術(shù)中靜吸復(fù)合維持全身麻醉，七氟醚吸入，持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定。
20：45右側(cè)單肺通氣。術(shù)中探查見(jiàn)左肺上葉暗紅淤血狀，與周圍廣泛粘連，無(wú)法暴露肺門，打開(kāi)心包，切斷左上肺靜脈，舌段動(dòng)脈與上葉支氣管分界不清，兩者一起順時(shí)針向前扭轉(zhuǎn)約30°，解剖性切除左肺上葉。期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)以血管活性藥調(diào)整，雙腔氣管導(dǎo)管分隔良好，且持續(xù)于左支氣管開(kāi)口處行負(fù)壓吸引，防止壞死組織進(jìn)入健側(cè)肺。患者術(shù)中生命體征維持平穩(wěn)。
01：30手術(shù)結(jié)束。更換為單腔氣管導(dǎo)管，患者帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
02：00入ICU病房，呼吸機(jī)輔助呼吸。
08：40拔出氣管導(dǎo)管，患者生命體征平穩(wěn)。
2019-1-26
手術(shù)切口愈合良好，心肺復(fù)查無(wú)異常，出院。
討論：
1.肺扭轉(zhuǎn)復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)
2.肺扭轉(zhuǎn)術(shù)中麻醉管理的注意事項(xiàng)
病例四
病例名稱：
腹膜后腫瘤病人術(shù)后心功能不全的麻醉處理
病例主述：
解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心??公茂偉
一般情況：
患者女性，29歲，身高167cm，體重61kg。
主訴：
體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1月余。
現(xiàn)病史：
患者于1月前體檢發(fā)現(xiàn)下腔靜脈占位，無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腰酸等不適。于2019年4月28?日至河北大學(xué)附屬醫(yī)院就診，行腹部CT平掃+增強(qiáng)（2019-04-28）示：下腔靜脈與右側(cè)膈肌腳間占位，考慮偏良性，神經(jīng)源性腫瘤？建議MRI平掃+增強(qiáng);雙腎多發(fā)囊腫。行MRI平掃+增強(qiáng)（2019-04-29，河北醫(yī)大附院）示：下腔靜脈與右側(cè)膈肌腳間占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或神經(jīng)纖維瘤可能；雙腎多發(fā)囊腫現(xiàn)為進(jìn)一步診斷治療入院。
既往史：
自訴間歇性發(fā)熱，最高37.4度，2018年3月協(xié)和醫(yī)院考慮“肺外結(jié)核”，予以抗結(jié)核治療，2018年10月停藥。否認(rèn)高血壓、心臟病、哮喘、支氣管炎等疾病，自訴對(duì)青霉素、頭孢類藥物過(guò)敏。
入院查體：
血壓105/69mmHg，心率86次/min，雙肺呼吸音清，四肢肌力正常。
輔助檢查：
血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)獯笾抡！?
心電圖大致正常.
臨床診斷：
1.腹膜后腫瘤；
2.雙腎多發(fā)囊腫。
麻醉管理：
患者19:25入室，接心電監(jiān)護(hù)血壓118/83mmHg，心率83次/min，面罩吸氧5L/min，觀察患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。麻醉誘導(dǎo)采用快誘導(dǎo)，予咪唑安定1.5mg、小壺予舒芬太尼15ug、丙泊酚100mg、羅庫(kù)溴銨40mg，氣管插管表面涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，插管順利。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程緩慢平穩(wěn)，循環(huán)無(wú)明顯波動(dòng)，血壓維持在105-120/50-60mmHg，心率78-89次/min。監(jiān)測(cè)鼻咽溫36.2℃。超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯（雙側(cè)）0.3%羅哌卡因30ml。誘導(dǎo)后麻醉維持瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg/min，丙泊酚恒速10-15ml/h，地氟烷4%-6%維持.
20:15?手術(shù)開(kāi)始行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始20分鐘，游離腫瘤時(shí)血壓驟升至200/140 mmHg，心率達(dá)140次/分，緊急處理后，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度及患者循環(huán)變化情況調(diào)整麻醉深度。于20:55：腫瘤順利切除，21:25:手術(shù)結(jié)束，21:35:蘇醒完全、拔出氣管導(dǎo)管。在等待送病人回病房期間，自述呼吸困難，且痰多，泡沫痰，患者面罩吸氧?SPO2?由95%逐漸降低，最低降至80%，遂行速尿10mg，適當(dāng)泵注苯腎，適當(dāng)加快輸液維持血壓在90-120/70-80mmHg。艾司洛爾間斷推注，心率維持在HR 120～140bpm，根據(jù)患者癥狀，考慮心功能不全可能。
23:05再次氣管插管行機(jī)械通氣（PEEP10）治療。
23:40帶管送入ICU繼續(xù)治療。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
入ICU繼續(xù)行機(jī)械通氣(PEEP)，持續(xù)泵注艾司洛爾、去甲腎上腺素術(shù)、硝酸異山梨酯等藥物治療，同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診治療后，于第4天拔出氣管導(dǎo)管，第7天從ICU轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第11天出院。
討論：
1.?腹膜后腫瘤病人術(shù)中循環(huán)劇烈波動(dòng)的手術(shù)抉擇？
2.?此類手術(shù)圍術(shù)期心功能不全的原因分析及治療策略？