海口、三亞、瓊海市衛生健康委，省中醫院:
??? 為做好2022年我省三級中醫醫院評審工作，經我委研究，制定《2022年海南省三級中醫醫院評審工作方案》，現印發給你們，請遵照執行。
??? 聯系人及電話:黃?孟，13368950515。
??? 吳麗君，17789820406
海南省衛生健康委員會
2022年9月13日
(此件主動公開)
抄送:海口、三亞、瓊海市中醫院，省衛生健康委醫療管理服務指導中心。
2022年海南省三級中醫醫院評審工作方案
??? 為進一步促進中醫醫院保持發揮中醫藥特色優勢，全面推進深化醫藥衛生體制改革，提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，強化以中醫為主導發展方向，著重突出中醫藥特色，促進三級中醫醫院加強自身建設和管理，以病人為中心，持續改進醫療質量、提升醫院管理水平和服務效率，為人民群眾提供優質的中醫藥服務。根據《中華人民共和國中醫藥法》《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本方案。
一、評審目的
依據《中醫醫院評審暫行辦法》(國中醫藥醫政〔2012〕96號)、《三級中醫醫院、三級中西醫結合醫院、三級民族醫醫院評審標準有關文件的通知》(國中醫藥辦醫政發〔2017〕26號)》和海南省關于中醫醫院評審、質量管理的相關文件，對我省三級中醫醫院進行醫院等級評審工作，主要采用現場檢查指導、病案首頁信息分析、個案追蹤等方式進行現場評價，幫助醫院不斷提升醫療質量管理，切實保障患者就醫安全。
二、參評醫院
復審:海南省中醫醫院、海口市中醫醫院、三亞市中醫醫院，瓊海市中醫醫院4家三級中醫醫院。
三、評審周期
2018年-2021年
四、評審標準
《三級中醫醫院評審標準(2017年版)》《三級中醫醫院評審標準實施細則(2017年版)》。
五、評審工作安排
評審工作分為三個階段，自2022年9月15日至2022年11月底結束。
(一)醫院自評(2022年9月15日—9月30日):醫院對照評審標準進行自評，上報自評報告。查找自身在中醫藥服務功能、綜合服務能力和黨的建設與持續改進、醫療質量與醫院管理持續改進等工作中的不足，并著手改進，評審員將對自評結果進行核查，重點判定結果的真實性和準確性。
(二)現場評審(2022年10月8日-11月10日):抽調省外、省內中醫專家庫成員組建評審專家組，依據三級中醫醫院評審標準和實施細則對參評醫院進行現場檢查。
(三)總結階段(2022年11月10日-11月30日):匯總、統計醫院現場檢查評分情況，完成評審報告上報省衛生健康委。
六、評審組織機構
海南省衛生健康委委托省衛生健康委醫療管理服務指導中心(以下簡稱委醫管中心)負責組織實施、監督指導2022年度三級中醫醫院等級評審工作。
七、評審工作程序
(一)自評
各參評中醫醫院依據三級中醫醫院等級評審標準和實施細則開展自評，并形成自評報告。
(二)申報
各參評中醫醫院向省衛生健康委醫療管理服務指導中心提出申請，并提交下列申請材料:
1.醫療機構評審申請書;即醫院基本情況統計表;
2.自評結果明細;
3.自評報告;
4.病案首頁數據(2018-2021年);
5.醫院制度目錄;
6.醫院平面圖及各科室、各部門、各班組分布圖;
7.根據要求準備相關現場資料及提供相應辦公場所與設備。
(三)受理
委醫管中心受理評審申請后，在20個工作日內向參評醫院發出書面受理通知，并于評審7日前通知醫院評審日程安排。
(四)現場評估
委醫管中心組織醫院評審專家組，對具備參評資格的醫院進行現場檢查。
現場檢查工作結束后20個工作日內，醫院評審專家組向委醫管中心提交《醫院評審現場檢查工作報告》。如有參評醫院提出異議，委醫管中心可結合工作實際組織專家組對評審內容進行重新審議。
八、評審結論
通過醫院自評、醫院現場檢查等方面的綜合評審，統計評審結果完成初步評審報告上報海南省衛生健康委，省衛生健康委根據報告情況擬定結論，分為甲等、乙等、丙等、未定等，通過官網進行公示，接受社會監督，公示時間為7個工作日。公示結果不影響評審結論的，書面通知參評醫院和有關部門，并下發正式文件。