各設區市醫療保障局，平潭綜合實驗區社會事業局，各相關醫療機構：
??? 為深入推進DRG/DIP醫保支付方式改革工作，根據《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）和《福建省醫療保障局關于印發福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（閩醫保〔2022〕2號）等有關要求，完善醫保支付方式改革配套措施，保障復雜危重癥病例得到充分治療，支持新藥新技術應用與發展，規范特例單議申請，保障特病認定的合規性，促使醫療機構更規范合理地進行診療、更精細科學地進行管理，現將《福建省按病組和病種分值付費特例單議工作規則（試行）》印發給你們，請結合實際制定實施細則并予執行。
福建省醫療保障局
2024年12月9日
福建省按病組和病種分值付費特例單議工作規則
（試行）
第一章? 總? 則
??第一條? 為深入推進按病組和病種分值付費（DRG/DIP）工作，更好保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用，根據《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）和DRG/DIP技術規范有關規定，制定本規則。
??第二條? 本規則所稱的特例單議，是指在DRG/DIP付費中對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，經醫療機構自主申報、醫保部門組織專家評議，符合條件的可按項目結算，或根據實際調整支付方式或結算標準，按規定予以補償的工作機制。
??第三條? 堅持公平公正、公開透明、權責清晰、規范有序的原則，加強醫療機構與醫保部門的溝通協商，持續提升特例單議工作效能，解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，為參保人提供合理、必要、適宜的醫療服務。
??第四條? 特例單議申報、組織、評審等工作實行屬地管理。各統籌地區醫保行政部門參考本規則制定各自的特例單議規則，醫保經辦機構受理醫療機構特例單議申報、組織評審、確定評審結果。評審形式、標準和結果按程序向醫療機構和社會公開。異地就醫實行DRG/DIP結算的，特例單議由就醫地負責，與本地病例采取相同規則。
第二章? 申報基本要求
??第五條? 申報特例單議的病例原則上為醫療費用超出該病例所在病組或病種分值支付標準額度一定比例的高額費用病例，并滿足以下一個或多個情形：
??（一）因比例限制未納入按項目付費的費用極高病例；
??（二）使用新藥耗新技術導致醫療費用高的病例；
??（三）危急重癥搶救或涉及多學科聯合診療或者死亡病例；
??（四）住院時間長的病例；
??（五）病例的監護病房床位使用天數大于或等于該病例住院床位使用總天數的60%；
??（六）定義為新生兒發病率小于1/萬、患病率小于1/萬、患病人數小于14萬的罕見疾病，以國家衛健委發布的第一、二批罕見病例目錄共207項為參照；
??（七）均以手術操作為主要治療手段的轉科患者、實施多部位或多次手術的病例；
??（八）因當年藥品、耗材、價格政策調整，導致當前治療費用與測算歷史病例差別極大的病例；
??（九）現行分組方案未能包含的病例；
??（十）經醫保經辦機構核準可申請按項目付費的其他情況。
??第六條? 各統籌區醫保部門可結合醫療機構級別、專科特色、重點學科發展等，區別設定不同醫療機構申報特例單議的比例或數量，原則上申報特例單議支付的病例不超過評審周期內本統籌地區按DRG結算人次的5%或按DIP結算人次的5‰，各統籌區可根據各地實際情況自行調整本統籌地區特例單議比例。
??第七條? 為進一步體現醫保對醫療機構新藥耗新技術運用的支持，統籌地區醫保部門可結合本地申報病例病種分布、技術服務利用等情況，探索細分不同原因導致的特例單議病例的占比，對多學科聯合診療、新藥耗新技術使用等申報病例占比給予傾斜，保證臨床診療和醫療技術發展需要。
??第八條? 統籌地區醫保經辦機構可按月或季度組織特例單議申報評審，原則上每季度至少組織1次。醫保部門明確醫療機構申報截止日，應當在申報截止日后規定時間內完成評審工作，年終清算前應完成當年度所有特例單議的評審工作。病例申報數量較為集中的，可根據實際與申報的醫療機構協商，適當延長評審時限。
第三章? 申報審核流程
??第九條? 醫療機構應及時匯總本機構擬申報特例單議的病例情況，并提交醫院醫療質量專家委員會審核通過后，向醫保經辦機構自主申報特例單議。
??第十條? 醫療機構應按要求及時、全面申報，避免跨周期申報或補報。對評審周期內符合本辦法適用范圍的特殊病例，各定點醫療機構應根據當地醫保部門規定的時限要求，按月或按季度通過醫保信息平臺支付方式子系統向醫保經辦機構逐例提交申報病例及相應材料。原則上申報時限不超過月末或季度末后10個工作日，逾期申報的除特殊情況外醫保經辦機構可不予受理。
??第十一條? 醫保部門與定點醫療機構加強信息共享，完善定點醫療機構電子病歷上傳工作，通過醫保信息平臺支付方式子系統上傳特例單議病例相關病歷資料。醫療機構上傳相關資料時，應隱蔽或剔除涉及醫療機構與患者就診相關身份信息，否則不納入初審環節。對于報送病例要素不完整或存疑的應一次性告知相應醫療機構，醫療機構應在收到通知5個工作日內提供補充資料，逾期不補報或補報不完整的，視為無效申請。
??特例單議申報材料主要包括：
??（一）病程記錄（按日期順序排序，含危重或疑難病例討論記錄、術前討論、手術記錄、死亡病例討論記錄、出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄等）；
??（二）各項檢查報告單（含超聲、影像、心電圖、病理、內鏡報告單等）；
??（三）實驗室檢查報告單、輸血申請及記錄；
??（四）臨床醫囑單及收費明細清單；
??（五）需要提供的其他補充材料。
??第十二條? 省醫保中心建立全省統一的DRG/DIP特例單議專家庫，專家庫成員由各統籌地區定點醫療機構經本人同意后推薦，報經統籌地區醫保經辦機構審核、同級醫保行政部門同意后確定為評審專家并報省醫保中心，由省醫保中心統一編號、分區設立專家庫，納入局專家庫統一管理。專家庫成員原則上應熟悉DRG/DIP支付方式改革政策，熟練掌握DRG/DIP付費理論，具備獨立開展特例單議審核工作的能力。
??各統籌地區醫保部門應充分調動專家參與特例單議審核工作的積極性，建立激勵考核機制，按規定支付專家評審費用。對工作量大、完成度高、整體發揮作用強的專家及其所在醫療機構通過恰當形式予以表揚鼓勵。對三次以上未及時完成評審工作的專家，或對評審工作敷衍了事、馬虎應付、不負責任的，應予及時清退，兩年內不得再次聘為評審專家。
??專家庫成員實行動態管理，統籌地區專家庫成員名單、專家職稱、從業單位等身份信息等有變動的，應及時書面通知省醫保中心予以變更。
??第十三條? 特例單議評審工作由統籌區醫保經辦機構牽頭組織，依托信息系統，采取線上雙向盲審、初復審制等方式進行綜合評審。評審時實行專家回避制，即被評審醫療機構的專家不得參與本機構病例的評審，且評審專家所在醫療機構級別不低于病例申報醫療機構。評審專家采取按例隨機抽取的辦法確定，應有一定比例的省內其他統籌地區專家參與。
??第十四條? 醫保經辦機構應于特例單議申請完成之后一定時限內完成特例單議病例收集，并按學科歸類。評審分為初審及復審兩個環節。
??（一）初審。按照所屬學科，將病例隨機分配至相關關聯學科專家，進行線上雙向盲審，每個病例參與初審的專家原則上不少于3人。初審一般應于10個工作日內完成（鼓勵有條件的地方縮短評審時限，支持隨審隨結），評審結果分為符合特例單議病例、不符合特例單議病例，若初審小組有一名專家不予通過，則判為不符合特例單議病例。針對初審判定為不符合特例單議的病例，醫療機構可申請病例復審，也可退出特例單議。
??（二）復審。醫療機構對初審結論存在異議的，可在初審結束后3個工作日內提出復審申請，復審一般應于5個工作日內完成。醫療機構闡明申訴理由，并可補充提交相關佐證材料。由系統將復審病例隨機分配至非初審專家進行復審，每個病例參與復審的專家原則上不少于3人。專家復審判定病例是否符合特例單議條件，若有一名復審專家不予通過，則判為不符合特例單議病例。
??復審結論不再接受申訴，并且將相關專家復審不予通過病例移送基金監管部門核查。
??第十五條? 具有以下情形之一的病例原則上評審不通過：
??（一）根據統籌地區政策，進入高倍率病例范圍，已經進行支付的；
??（二）評審周期內，病例所在DRG/DIP組實際發生費用未超過該醫療機構按DRG/DIP月度結算費用的；
??（三）被認定為不符合診療規范，存在過度診療的；
??（四）因不合理使用高值藥品、耗材或醫療服務項目導致醫療費用過高，且該藥品、耗材或醫療服務項目不在本地區新藥耗新技術認定范圍內的；
??（五）因編碼錯誤導致入組錯誤，或未在規定時間內完成結算數據上傳的；
??（六）因評估資料不全導致無法做出評估結論，或者提供虛假材料的；
??（七）醫保部門規定的其他情況。
??第十六條? 評審結束后，各統籌區醫保經辦機構匯總特例單議評審意見進行審核，審批通過后，結合醫保基金運行情況、統籌地區內醫療機構收治病例總體情況，作出相應結果，做好評審記錄存檔，將評審結果反饋至申報醫療機構。
??第十七條對符合特例單議的病例，可按照項目付費方式撥付或追加點數，于次月在該病例月度結算基礎上予以追加差額。對不符合特例單議的病例，按DRG/DIP付費方式結算標準付費；存在“高編高靠”“重復收費”“掛名住院”“串換項目”等嚴重違規行為的病例，根據規定對有關醫療機構進行相關處理。
第四章? 監督管理
??第十八條? 各統籌地區醫保行政部門應對特例單議申報條件、時限要求、比例規定、評審標準、評審結果等進行監督，提高特例單議審核效率，加強對評審結果的日常核查。醫保經辦機構應定期對專家做出的評審結果抽查復核，落實評審專家獎懲機制。省級醫保部門應不定期對各統籌區通過特例單議的評審結果進行抽查復核。
??第十九條? 評審完成后，統籌地區醫保經辦機構應在醫保信息平臺上及時公示各醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量、醫保基金支付、占DRG/DIP出院病例比例、占醫保基金支出比例等信息。原則上每半年向醫療機構或全社會公開特例單議開展情況，接受醫療機構和全社會監督。
??第二十條? 評審專家應當履行保密義務，不得以任何名義任何形式泄露相關資料、數據和評審結果。醫保部門和相關參與人員不得泄漏評審專家信息，不得泄露涉及個人隱私的患者信息。
第五章? 附則
??第二十一條? 依托全國統一的醫保信息系統平臺開發支付方式管理子系統，健全功能，實現特例單議申報、評審、公布信息化開展，不斷提高規范化、數據化、智能化水平，提高評審效率。
??第二十二條? 定點醫療機構臨床醫務人員應充分理解特例單議機制內涵及其對疑難危重癥與新藥新技術的支持作用，規范醫療行為，積極申報、合理申訴。提交申請前應組織院內各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費合理性、編碼準確性等進行核查。如因報送材料不全，影響特例單議病例評審的，由醫療機構自行承擔責任。醫保部門應嚴格遵守相關規則開展評審工作，保證數據安全，做好審查及監督工作。
??第二十三條? 本工作規則由省醫保局負責解釋。以往規定與本工作規則不一致的，按本工作規則執行。