??? 12月14日，全國醫療保障工作會議在北京召開，國家醫保局黨組書記、局長章軻作工作報告，局黨組成員、副局長施子海主持會議。
??? 會上，國家醫保局對2025年醫保工作劃出八大重點（文末附全文）。
??? 01常態化開展國采、地方集采?擴充醫保目錄
??? 相比于以往明確提出“開展新批次國家組織藥品耗材集采”，國家醫保局在2025年的工作規劃中表示“常態化制度化開展國家組織和地方牽頭的藥品耗材集采”，并引導醫療機構優先使用質優價宜的中選產品。
??? 2025年是“十四五”收官之年，第十批國采中選結果預計將在明年4月落地，從“4+7”至今，國采已納入436個品種。
??? 再加上湖北牽頭的中成藥省際聯盟采購、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯盟采購、江西牽頭的干擾素省際聯盟采購等大量地方集采，“十四五”全民醫療保障規劃中“到2025年各省（自治區、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上”的目標已基本提前完成。
??? 2025年工作部署中，國家醫保局指出要在堅持基本醫保“保基本”的前提下，將更多新藥好藥納入醫保目錄，真支持創新、支持真創新。同時探索創新藥的多元支付機制，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。
??? 醫保部門還將探索在數據共享、個賬使用、費用結算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創新藥械的商保公司進行更高水平合作。
??? 02?深化價格治理?建立藥店比價、比量指數
??? “深化醫藥價格改革治理，不斷規范醫藥價格秩序”同樣是2025年工作重點之一。
??? 國家醫保局指出明年要推進掛網藥品價格治理，推動形成全國藥品掛網價格規則共識。
??? 今年6月，《關于規范注射劑掛網工作的通知（征求意見稿）》在業內流傳，7月正式通知發布，掛網規范從注射劑開始切入。
??? 規范要求注射劑以最小制劑單位掛網，之后平臺展示、數據上傳、統計分析等一律使用最小制劑單位掛網價，原多包裝醫保編碼自2025年起一律停用。
??? 此前，注射劑在各地掛網時有的以最小制劑為單位，有的以最小市售包裝為單位，這使得“三同”注射劑價格各異，存在灰色空間。在新的價格協同規則下，掛網價格混亂、不公平高價等現象也將得到治理。
??? 同時，價格治理還在擴圍。
??? 今年3月，國家醫保局副局長施子海在調研中提出“要進一步探索定點零售藥店藥品價格管理”，推進定點零售藥店價格公示、監測與治理；5月，國家醫保局又下發了《關于開展“上網店，查藥價，比數據，抓治理”專項行動的函》，提出在藥品價格信息監測中引入“即送價”為錨點進行比價，治理不合理高價。
??? 對2025年的工作部署中，國家醫保局再次提出“全面建立定點藥店醫保藥品量價比較指數”。
??? 廣東、遼寧、江蘇、湖北、陜西、內蒙古等多地醫保部門今年已先后在當地上線比價系統，2025年，價格治理還將持續向院外擴圍。
??? 03加強基金監管??推動追溯碼全應用
??? 近年來，大數據在醫保基金監管中的作用愈發明顯。
??? 從2022年國家醫保局探索開展大數據監管；到2023年通過大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，查實并追回醫保資金3億余元；再到今年根據大數據模型線索開展專項飛檢的定點醫藥機構達到185家，查實欺詐騙保機構111家。醫保基金已進入大數據監管時代。
??? 對于明年的監管工作，國家醫保局同樣明確，將“構建大數據模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫藥機構自查自糾”，重點檢查基金赤字風險大和結算醫藥機構合規費用不及時、落實醫保政策不到位的地區。
??? 此前，《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》中已設立過更具體的目標，國家醫保局提出：
??? 到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系。
??? 在更加完善的技術、平臺支持下，2025年的醫保基金監管廣度、深度也將得到進一步提升。
??? 04推進直接結算、即時結算
??? 醫療機構拖欠藥品批發企業貨款是業內長期以來的“老大難”問題。
??? 商務部11月公布的最新數據顯示，2023年藥品批發企業對醫療機構應收賬款回款天數繼續增長，平均達到152天，接近近5年最高值（153天），“藥品批發企業資金壓力和財務費用負擔日益加重”。
??? 2025年，國家醫保局強調要用好特例單議機制和預付金等制度，推動醫保與定點醫藥機構即時結算，與醫藥企業直接結算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫保同步結算。
??? 11月中旬，國家醫保局局長章軻在北京調研工作時指出，北京市醫保部門要先行先試，創新醫保基金結算方式，探索構建以直接結算、即時結算、同步結算為基礎的醫保科學結算體系。要積極推進醫保與醫院、藥企、器械耗材廠家的直接結算、即時結算。
??? 在《關于加強區域協同 做好2024年醫藥集中采購提質擴面的通知》中，國家醫保局提出“對不向已簽訂協議的中選產品開放進院渠道、不按時回款的醫療機構進行通報約談，對整改不到位的會同相關部門按規定進一步處理”，相關舉措預計明年將延續。
??? 解決賬款拖欠問題也是一項需要跨部門協作的長期工作。
??? 11月，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳發布《關于做好醫保基金預付工作的通知》，要求各省級醫保部門要指導統籌地區組織開展醫保基金預付工作，并明確相關流程。
??? 10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于解決拖欠企業賬款問題的意見》，明確要加強政府采購支付監管。也要加強對重點領域、重點行業拖欠成因及防范化解舉措的研究，合力解決拖欠企業賬款問題。健全失信懲戒機制。強化審計監督。
??? 出臺的各項新政，到2025年將逐步進入落地檢驗期。
