各縣區醫療保障局、財政局，市醫保事務中心，市級定點醫藥機構：
??? 按照《甘肅省醫療保障局關于統一規范全省基本醫療保險門診慢特病保障范圍和認定標準的通知》（甘醫保發〔2023〕94號）、《甘肅省醫療保障局甘肅省財政廳關于印發全省基本醫療保險門診慢特病待遇標準的通知》（甘醫保發〔2024〕49號）、《甘肅省醫療保障局關于印發甘肅省基本醫療保險門診慢特病經辦管理規程的通知》（甘醫保發〔2024〕60號）等文件精神，決定執行全省統一的門診慢特病保障政策，結合我市
實際，現就有關事項通知如下：
?? 一、保障范圍和對象
??? 執行全省統一的門診慢特病保障政策，將發病率高、治療周期長、病情相對穩定、診療方案明確、臨床路徑清晰、長期或終身需在門診治療的疾病納入門診慢特病保障范圍（詳見附件1）。適用于我市職工基本醫保和城鄉居民基本醫保參保人員。
??? 二、病種范圍和支付標準
（一）病種范圍。納入保障范圍的病種分Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類是全省統一納入的63個病種，Ⅱ類是我市根據基金承受能力在省級限定選擇納入實施的病種范圍保留的1個原納入病種（詳見附件1）。門診慢特病病種范圍將依據省級政策及本市疾病譜特點、發病率等適時動態調整。認定標準執行《甘肅省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》（詳見附件2）。
（二）支付范圍。申請門診慢特病待遇的參保人員，應當先認定，后享受待遇。在符合條件的定點醫藥機構就醫、購藥，發生的政策范圍內費用，按規定納入門診慢特病保障支付范圍。門診慢特病支付范圍包括與疾病相關的符合基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標準內的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫療費用。門診慢特病用藥按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定執行。使用乙類藥品、特殊材料和診療項目所發生的費用，參保職工、居民先由個人分別自負10％、20％后再進行報銷。
門診慢特病保障不予支付范圍包括：與認定門診慢特病病種診療無關或目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫療費用。住院期間發生的門診慢特病醫療費用；國家和省上規定的其他不符合基本醫療保險支付范圍和支付標準的費用。
（三）支付標準。門診慢特病不設起付標準，在相應病種年度最高支付限額內，職工醫保、居民醫保統籌基金分別按政策范圍內費用的85％、70％報銷；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、系統性紅斑狼瘡伴并發癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個醫療費用高、參保人員負擔重的病種，職工和城鄉居民基本醫療保險門診慢特病政策范圍內支付比例分別為90％、80％。門診慢特病統籌基金年度支付限額按病種分別設定（詳見附件1），僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。
對患多種門診慢特病的參保人員，最多可申報兩個門診慢特病病種，個人門診慢特病統籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的基金）與定額（500元）之和。
門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當月開始享受待遇。待遇享受開始日期以審核通過后，信息系統錄入登記當日為準，待遇開始日期之前發生的費用不予報銷；待遇享受截止日期不超過該病種規定的復審期限。認定后的統籌基金年度支付限額為認定病種統籌基金年度最高支付限額月平均值乘以年內剩余月份，取整數確定。
（四）政策銜接。做好與原門診慢特病、普通門診統籌、“兩病”門診用藥保障、“雙通道”管理藥品政策、住院醫療等待遇政策的銜接。
??? 1．本通知執行前已享受門診慢特病待遇的參保人員，對照本通知病種范圍，已認定的病種屬于本通知病種或屬于本通知合并的病種，參保人員不需再次申請認定，直接享受該病種或合并后病種待遇；已認定的病種屬于本通知細分的病種，按細分病種最低標準享受待遇，參保人員有異議的，可申請重新認定。
??? 2．我市原自行制定不在本通知病種范圍內的動靜脈人工內瘺成型術、殘疾兒童康復治療、椎間盤突出3個病種，按照2023年12月22日印發《關于停止受理認定部分門診慢特病病種的通知》執行，2024年1月1日起不再申辦；之前已享受殘疾兒童康復治療門診慢特病待遇的參保人員，根據原始申辦認定資料對照本通知相關病種認定標準合并至相應病種，享受相應病種待遇標準；之前享受椎間盤突出門診慢特病待遇的參保人員，在2022年12月31日之前認定的人員已全部達到2年復審期限，2024年12月31日全部終止門診慢特病保障待遇；2023年認定的人員按原政策規定執行復審期限（2年），達到復審期限不再復審，椎間盤突出門診慢特病待遇自然終止。
??? 3．未達到門診慢特病規定標準的高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）居民醫保參保人員的門診用藥，按現行“兩病”門診用藥保障政策執行。
??? 三、優化經辦服務
??? 各級醫保經辦機構要按照全省統一的門診慢特病經辦管理規程，組織定點醫療機構做好資格認定、就醫管理、復審管理、費用結算等工作，在把好入口關的同時為參保人員提供快捷、便利的服務。
（一）資格認定。
??? 1．認定機構。門診慢特病認定由二級及以上定點醫療機構負責，具體認定醫院由各縣區醫保經辦機構審核確認，并向社會公布。認定醫院應建立門診慢特病認定內部工作機制和管理制度，成立負責門診慢特病管理服務的專門科室，組成認定專家組，專家組由各相關臨床科室副主任及以上醫師、科室主 任及分管副院長組建。
??? 2．辦理流程。
（1）申請。門診慢特病實行隨時申報、隨時受理。認定所需材料包括身份證或社保卡復印件、《甘肅省基本醫療保險門診慢特病申請表》（詳見附件3）以及申請病種認定所需的二級及以上定點醫療機構相關醫療證明材料。相關醫療證明材料主要是指住院病歷復印件（加蓋病案專用章），部分病種可為門診病歷及診斷證明（原件加蓋有效專用章）。參保人員可通過“甘肅省醫療保障局”微信小程序、“甘肅省醫保服務平臺APP”進行線上申報，也可按照就近便民原則在居住地基層醫療服務機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）或具有門診慢特病認定資格的定點醫療機構門診慢特病申報窗口提交相關資料。
（2）受理。線下窗口經辦人員收到申請資料后，核對材料是否齊全完整有效；材料不齊全的，一次性告知需補全材料；線上申請的申請人可通過線上渠道查詢受理狀態。
（3）鑒定。申請受理后，認定醫院根據參保人員申請的病種以及提供的住院病歷資料或檢查檢驗資料，組織認定專家依據甘肅省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準進行評判，未提供相關病歷資料的應進行相關檢查、化驗，綜合研判后提出擬確認意見，由科室主任復審。認定專家應在規定時間內完成鑒定，并由認定專家所在門診慢特病定點醫療機構按規定上傳鑒定結果至省醫療保障信息平臺。
（4）確認。由醫療機構鑒定通過的，同級醫保經辦機構在省醫療保障信息平臺對參保人員門診慢特病病種待遇享受資格鑒定結果審核通過后，向患者出具《甘肅省基本醫療保險門診慢特病認定審批表》（詳見附件4）。參保人員可通過線上或線下渠道查詢門診慢特病病種待遇認定辦理情況。參保人員享受門診慢特病病種待遇認定應在20個工作日內辦結。認定醫院于每月5日前負責將上月認定情況（《張掖市基本醫療保險門診慢特病待遇申請鑒定匯總表》詳見附件6）及相關資料，報送同級醫保經辦機構備案。
（二）就醫管理。門診慢特病就醫購藥實行定點管理。醫保經辦機構應按照“總量控制、布局合理、及時便民”的原則，根據定點醫藥機構服務能力和醫保管理水平，確定門診慢特病定點醫藥機構并簽訂服務協議，在協議中明確門診慢特病定點醫藥機構和責任醫師的義務與違約責任。
定點醫療機構和醫保醫師嚴格執行醫保藥品、診療等目錄的規定，在門診慢特病病種范圍內，對治療方案明確、病情穩定、需長期使用處方藥的參保人員實行門診慢特病醫療保障長期處方管理，診治醫師評估后可單次開具不超過12周用藥量處方，醫保基金按規定予以支付；對異地長期居住、60歲以上或行動不便的參保人員，可酌情放寬醫保基金單次支付用藥費用時間。
參保人員在門診慢特病定點醫藥機構就醫購藥時，定點醫藥機構通過“5301接口”查詢門診慢特病備案信息，參保人員無需提供門診慢特病審批表。在定點零售藥店購藥時需持醫療機構開具的外配處方。
（三）復審管理。建立門診慢特病動態管理機制。參保人員應在復審期限截止日前3個月內申請復審，復審期間仍按原病種繼續享受相應待遇。未在規定時間內提出復審申請的，復審期限截止后不再繼續享受相應待遇。復審流程與申請流程一致，復審結果確定后，按照復審結果執行。已取得本通知病種目錄內門診慢特病資格的參保人員，病種復審期限統一從2025年1月起重新計算。
（四）費用結算。參保人員在定點醫藥機構進行門診慢特病就醫購藥的，由定點醫藥機構與參保人員進行直接結算，參保人員只需按規定支付應由個人自負的醫療費用，其他費用由醫保經辦機構與定點醫藥機構進行結算。
（五）異地就醫。門診慢特病費用異地就醫直接結算時，執行就醫地的目錄（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材目錄），執行參保地的政策（支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等）。已申辦門診慢特病的參保人員在省內異地就醫購藥時，無需備案，在就醫地門診慢特病定點醫藥機構直接結算。參保人員辦理跨省異地就醫備案，對開通門診慢特病跨省直接結算的病種，可享受直接結算。未在就醫地定點醫療機構直接結算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發票和醫療費用明細清單等相關資料到參保地醫保經辦機構手工（零星）報銷，報銷時目錄范圍及報銷政策均按參保地相關政策執行。辦理跨省異地就醫臨時外出的參保人員自然年度內發生的門診慢特病費用應在當年12月31日前報銷，辦理異地長期居住、異地安置及常駐異地工作備案的參保人員自然年度內發生的門診慢特病費用可在次年3月31日前報銷，且不計入次年限額。
（六）轉移接續。門診慢特病認定結果全省范圍內互認，參保人員在省內辦理基本醫保關系轉移接續時，轉入地和轉出地均有同病種的，在一個自然年度內共用一個限額標準。轉入地無同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。參保人員辦理跨省基本醫保關系轉移接續時，原參保地門診慢特病病種待遇自然終止，按甘肅省門診慢特病病種認定標準重新認定，認定后按規定享受門診慢特病待遇。
參保人員省內跨制度轉移（職工轉居民或居民轉職工），門診慢特病病種待遇享受資格不需要重新認定，正常參保后當月按轉移后的參保類別開始享受門診慢特病待遇，統籌基金年度支付限額為該病種統籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內剩余月份。
（七）病種變更。參保人員因病情發展、身體變化等原因確需變更或新增病種的，需重新進行病種申請認定。
除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、系統性紅斑狼瘡伴并發癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，其余病種本年度內已產生費用的不予變更；本年度內未產生費用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時需填寫《甘肅省基本醫療保險門診慢特病病種變更申請表》（詳見附件5），對原病種停止門診慢特病待遇享受，按變更后病種限額及復審期限享受待遇。
??? 四、加強監督管理
（一）嚴格認定管理。各級醫保部門、醫保經辦機構要強化定點醫療機構在慢特病認定、規范診療、合理使用醫保基金等方面的責任，加強對慢特病病種認定、醫療服務行為的日常管理和監督檢查，對于發現的違規違法行為嚴肅處理。對認定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據醫保醫師管理有關規定處理；對鑒定中以權謀私的工作人員以及通過偽造、變更或變造醫療文書等方式騙取門診慢特病待遇的參保人員，按《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定處理。對納入門診慢特病待遇保障范圍的參保人員，通過倒賣藥品獲得非法利益的，或將本人的醫保憑證交給他人冒名使用的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規嚴肅處理，構成犯罪的，移交司法機關處理。
（二）加強費用審核。各級醫保部門、醫保經辦機構要要加強門診慢特病的醫療費用審核，引入智能監控，完善審核規則，定期開展監督檢查，嚴厲打擊套取、騙取醫保基金行為。對監督檢查過程中發現的問題和違規行為，按相關法律法規和醫保協議管理相關規定處理。
（三）規范醫藥服務。門診慢特病定點醫藥機構應嚴格執行醫保政策和服務協議規定，嚴格執行實名就醫購藥管理規定，堅持因病施治的原則，配備療效確切、質價相符的藥品，根據參保人員的門診慢特病病種，合理檢查、合理治療、合理用藥，為參保人員妥善保存處方、診療單據等資料，做到診療、處方、交易、配送等全流程可追溯、可監管。
???? 五、工作要求
（一）加強組織領導。各縣區醫保局要高度重視，充分認識規范統一門診慢特病政策的重要性，切實加強組織保障，周密組織實施，把貫徹落實門診慢特病政策作為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神的重要舉措，做好政策銜接，確保平穩過渡。
（二）精心組織實施。各縣區醫保局、市醫保事務中心要強化服務意識，優化服務方式，加大對具有門診慢特病認定資格定點醫療機構的培訓和指導力度，確保參保人員按規定應享盡享門診慢特病待遇，推動政策落地實施。
（三）強化宣傳引導。各縣區要堅持正確輿論導向，多渠道、多方式做好宣傳引導工作，對與原有政策和待遇標準有變化的，開展面對面的政策宣傳和解讀，及時回應社會關切，合理引導參保人員預期，為平穩推動工作營造良好社會氛圍。
??? 除確診為苯丙酮尿癥的城鄉居民基本醫保參保人員執行省衛健委等5部門印發的《關于進一步做好全省苯丙酮尿癥患者醫療救治及醫保報銷等工作的通知》（甘衛婦幼函〔2024〕139號）外，以往門診慢特病政策與本通知不一致的，以本通知為準。
??? 本通知自2025年1月1日起執行。
張掖市醫療保障局張掖市財政局
2024年12月3日