各定點醫藥機構：
??? 為規范開展2020年蒙自市定點醫藥機構稽核檢查工作，現將《2020年蒙自市定點醫藥機構稽核檢查工作方案》印發你們，請按照要求開展工作。
蒙自市醫療保障局
2020年9月25日
2020年蒙自市定點醫藥機構稽核檢查工作方案
??? 為切實加強醫療保障基金監管，進一步規范全市定點醫藥機構合理使用醫保基金，嚴厲打擊和整治醫療詐騙、套騙醫保基金行為，加強鞏固打擊力度，確保醫療保障基金安全運行，維護好參保人員的切身就醫權益，現結合我市實際情況，制定蒙自市2020年定點醫藥機構稽核檢查工作方案。
??? 一、工作目標
??? 嚴厲打擊損害醫保患者合法合規就醫權益的醫保違規行為，整頓和規范定點醫藥機構合理合規使用醫保基金，加強基金監管，一手抓打擊欺詐騙保，一手抓制度機制建設，將有限的醫保基金和執法資源進行更好地分配使用，使醫保基金在更大和更高的程度上保障參保人切身利益，切實保障醫保基金安全運行，做到讓醫保基金合理、高效地運用。
??? 二、工作內容及時間安排
??? （一）全面開展自查自糾工作
??? 1.自查自糾的對象
??? 全市范圍內所有醫保定點醫藥機構。
??? 2.自查自糾內容
??? 自查區間范圍：從2019年1月1日至2019年12月31日止，執行醫保政策情況。
??? 自查項目：重點自查自糾重復收費、分解收費、超標準收費、串換收費、虛假結算、超醫保支付限制范圍用藥、無指征住院等問題。
??? 3.有關要求
??? 2020年2月至3月，各定點醫藥機構開展自查自糾和整改工作。督促定點醫療機構主動退回自查發現的違規資金，剖析違規原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報市醫療保障局，作出不再違規的書面承諾。2020年3月31日前，各定點醫療機構自查自糾情況統計表和自查自糾報告報市醫療保險保險管理中心審核科。
??? （二）開展全面普查工作
??? 1.普查的對象
??? 各定點醫藥機構
??? 2.普查的內容
??? 各定點醫藥機構開展自查自糾的基礎上，對轄區內的醫藥定點機構進行全面普查，將智能監控系統與實地檢查相結合，加大對醫藥機構的檢查和執法辦案力度，進一步提升行政監管能力。通過全面普查著力遏制定點醫藥機構串換項目、為非醫保定點醫藥機構代刷醫保卡、直接或者變相刷醫保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫療保險范圍的物品以及器材、超標收費、套項目收費、重復收費、過度檢查、過度治療、虛假檢查、虛假治療、無指征檢查和治療、在院率和在床率嚴重不達標、醫護人員無證執業、掛床住院、降低入院標準、夸大宣傳誘導患者住院以及虛報假傳醫保費用數據套取醫療保險基金等各種違規行為，切實維護醫保基金安全，提高監管服務效率。
??? 3.有關要求
??? 2020年1月至12月，在統籌區內展開普查工作，在普查中發現的問題嚴格依據《社會保險法》等法律法規和《兩定協議》的相關規定處理。
??? （三）開展飛行檢查與專項檢查
???? 2020年6月至9月，州醫療保障局組織人員開展專項檢查和飛行檢查。在飛行檢查和專項檢查中，發現附件（2）所列及書面承諾不再違反的違規問題，將按《社會保險法》等法律法規和《兩定協議》進行依法依協議處理。
??? 三、工作要求
??? （一）提高政治站位，強化責任擔當。目前我市基金監管工作仍然面臨著業務與監管工作繁重，醫藥服務行為專業性強而復雜，行政監管力量有限等方面的問題，要切實增強政治意識，提高政治站位，充分認識醫保基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務，強化責任擔當，切實增強政治意識，提高政治站位，確保2020年醫療保障基金監管工作圓滿完成。
??? （二）建立綜合監管協調機制，逐步形成齊抓共管的工作模式。在總結2019年打擊欺詐騙保專項行動的經驗和基礎上，建立完善由蒙自市醫療保障局牽頭，衛健、公安、市場監督管理、紀檢等部門聯合參與的聯動機制，實現打擊欺詐騙保工作的常態化、規范化和制度化。建立打擊欺詐騙保聯席會議制度，扎實推進醫保基金監管案例分析會議，合理謀劃多部門基金監管共建共治共享新格局，實行監管雙向委托、處理結果互認和同步執行。
??? （三）提高執法能力，切實維護基金安全。提高基金監管人員辦案能力，強化全市醫療保障行政執法隊伍建設，全面提高全市行政執法人員的執法水平，進一步加大基金監管工作人員的業務培訓和經驗方法交流。重點加強行政執法在基金監管過程中的實際運用、違法違規典型案例分析、查處的方式方法等內容，通過以案說法，以案教學，進一步提升辦案人員的法律法規素養及執法辦案技巧，為全州行政執法工作的開展打下堅實的基礎。
??? （四）進一步強化《兩定協議》管理，強化“履約”。按照“誰主管、誰監管，誰簽協議、誰監管”的原則，加強落實基金監管責任，層層傳遞監管壓力，強化協議監管，量化違規責任，嚴格協議處理，將定點醫藥機構違約責任，由輕到重細化為約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、要求支付違約金、中止協議、解除協議等七個層級，中止協議視違規情節輕重量化為中止3個月、4個月和6個月三個梯度。進一步加強重大違規行為的處理，增加定點醫藥機構違規違約成本，實施行政處罰，一手抓保障，一手抓治理，營造反欺詐騙保的高壓態勢，有效震懾潛在的欺詐騙保行為。