WFS-2020-00X
冀衛規〔2020〕3號
各市（含定州、辛集市）衛生健康委（局），雄安新區管委會公共服務局，省直各醫院：
為進一步推進全省醫院評審工作，完善醫院評審工作制度，省衛生健康委根據《醫療機構管理條例》《醫院評審暫行辦法》等有關規定，對2016年制發的《河北省醫院評審管理辦法》進行了修訂。現印發給你們，請認真遵照執行。
河北省衛生健康委
2020年5月28日
附件
河北省醫院評審管理辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全醫院評審制度，進一步加強醫院監管，促進醫院加強內涵建設，提高管理水平和服務效率，構建分級醫療管理和服務體系，充分發揮全省醫療服務體系整體功能,根據國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院評審暫行辦法》，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 醫院評審是指醫院按照《醫院評審暫行辦法》要求，根據醫療機構基本標準、醫院評審標準和實施細則等，開展自我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生健康行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。
第三條 醫院的級別由衛生健康行政部門按照權限依據區域醫療機構設置規劃和醫院的功能確定。
第四條 全省各級各類醫院(中醫院、中西醫結合醫院除外，下同)均應當遵照本辦法參加評審。
第五條 醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。
第六條 通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。
第七條 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。
周期性評審是指衛生健康行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛生健康行政部門在評審周期內，適時對醫院進行的檢查和抽查。
第八條 我省各級各類醫院評審標準實施細則，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，以國家各級各類醫院評審標準為依據，結合我省實際制訂，并及時調整、修訂，報國家衛生健康委備案后公布實施。
第二章 評審組織與權限
第九條 省衛生健康委成立醫院評審領導小組，負責全省醫院評審工作的組織領導和監督管理。領導小組組長由衛生健康委主要負責同志兼任。
第十條 省衛生健康委負責全省三級醫院評審工作的組織實施；各市（含定州、辛集市和雄安新區管委會，下同）衛生健康行政部門負責轄區內二級醫院的評審工作。縣級衛生健康行政部門負責轄區內一級醫院的評審工作。
第十一條 省衛生健康委成立河北省醫院評審專家委員會，在醫院評審領導小組領導下，負責全省醫院評審工作的政策研究、標準制定和技術指導等工作；對三級醫院評審結果進行審定并提出結論建議。
第十二條 河北省醫院評審領導小組下設辦公室，具體負責全省醫院評審工作的組織協調和三級醫院的評審工作；委托省醫療評價指導中心負責三級醫院評審的具體事務性工作。
第十三條 省衛生健康委按照《河北省醫院評審專家庫管理辦法（試行）》，組建由衛生健康行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面專家組成的醫院評審專家庫，評審專家經培訓、考試、考核合格后方可參加醫院評審工作。
第十四條 各市衛生健康行政部門應當成立相應的醫院評審組織和專家庫。評審專家應當按照規定參加相應的培訓、考核，考核合格后方可參加醫院評審工作。
第十五條 各級衛生健康行政部門應建立健全醫院評審工作制度、評審專家管理制度等，加強評審工作管理，確保評審質量和效果。
第三章 評審實施
第十六條 醫院評審周期為4年。
第十七條 衛生健康行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛生健康行政部門備案。
評審計劃包括：
（一）本年度評審工作重點和組織實施方案；
（二）本年度參加評審的醫院名冊；
（三）本年度評審工作的時間安排。
第十八條 醫院在等級證書有效期滿前3個月向有評審權限的衛生健康行政部門提出周期性評審的申請，提交評審申請材料：
（一）《醫院評審申請書》；
（二）《醫院評審自查報告》；
（三）評審周期內接受衛生健康行政部門及有關部門檢查、指導及整改情況；
（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等數據信息。
醫院在提交評審申請材料前，按照相應評審標準開展不少于6個月的自查自評。
第十九條 衛生健康行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的意見：
（一）申請材料不符合規定要求的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生健康行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。
第二十條 衛生健康行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。
第二十一條 醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生健康行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續，在期限內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。
第二十二條 新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。
設置級別變更的醫院，執業滿3年后方可按照變更后的級別申請首次評審。
第二十三條 醫院在等級證書有效期內因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等重大事項改變而變更登記的，應當及時向衛生健康行政部門書面報告，由衛生健康行政部門審查評審結論是否有效。
衛生健康行政部門審查評審結論有效的，保持醫院原有等次不變；衛生健康行政部門審查評審結論無效的，通知醫院提前申請評審。
第二十四條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。 第二十五條 書面評價內容：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點檢查結果及整改情況報告；
（三）國家和省醫療管理重點工作落實情況；
（四）接受國家、省、市衛生健康行政部門組織的專科評價、技術評估等結果；
（五）接受國家、省、市級醫療質量控制組織檢查評價結果及整改情況等。
第二十六條 醫療信息統計評價內容：
（一）評審周期內各年度出院患者病案首頁等診療信息；
（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；
（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效。
第二十七條 現場評價內容：
（一）醫院基本標準符合情況；
（二）醫院評審標準符合情況；
（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；
（四）與公立醫院綜合改革相關工作開展情況。
第二十八條 社會評價內容：
（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；
（二）衛生健康行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果等。
第二十九條 現場評價采取聽取匯報、查閱資料、追蹤檢查、實地查看、考試考核、抽查病歷（案）、模擬演練、專題座談等方式。
第三十條 在評審周期內，衛生健康行政部門應對醫院管理、專科技術水平等進行每年至少一次不定期重點檢查，權重占下次周期性評審的30%。
不定期重點檢查的具體時間和內容由同級衛生健康行政部門根據年度重點工作確定。
第三十一條 現場評價工作結束后，評審組在5個工作日內，將由組長簽字的評審報告密封后，提交評審辦公室。 第三十二條 整個評審工作結束后，評審辦公室在5個工作日內向評審專家委員會提交評審工作報告，包括以下內容：
（一）評審工作概況；
（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；
（三）被評審醫院的評審結論建議；
（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）需要說明的其他問題。
第三十三條 評審工作報告經評審專家委員會審核同意后報衛生健康行政部門。衛生健康行政部門應當在30個工作日內作出評審結論。
第三十四條 評審結論應當以適當方式向社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院，同時報送上級衛生健康行政部門備案。 第三十五條 各級醫院的評審結論分為甲等、乙等、不合格。
第三十六條 甲等、乙等醫院，由省級衛生健康行政部門頒發國家衛生健康行政管理部門統一格式的等級證書及標牌。
醫院的等級標識應當與等級證書相符。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用。
第三十七條 評審不合格的醫院，由衛生健康行政部門下發整改通知書，給予3-6個月的整改期。整改期滿后5個工作日內，向衛生健康行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或不合格。
第三十八條 醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生健康行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。
第三十九條 再次評審不合格的醫院，由衛生健康行政部門根據評審具體情況，調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。
醫院評審結論為不合格的，衛生健康行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政或者紀律處分。
第四十條 衛生健康行政部門作出評審不合格結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生健康行政部門應當在告知醫院后15個工作日內組織聽證。
衛生健康行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。
第四十一條 衛生健康行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第四十二條 衛生健康行政部門應當將醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。
第四十三條 評審工作有關的原始材料由衛生健康行政部門組建或委托的評審組織存檔，保存期限至少4年。
第四十四條 衛生健康行政部門應當在每年2月底前，將上一年度評審醫院名單、評審結論、評審工作總結報上級衛生健康行政部門。
第四章 監督管理
第四十五條 衛生健康行政部門應加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保醫院評審的公信力。
第四十六條 衛生健康行政部門應加強對醫院評審組織執行評審計劃、評審制度、評審程序、評審紀律等情況的審查和監督。
第四十七條 上級衛生健康行政部門應當對下級衛生健康行政部門的評審工作進行監督抽查，發現評審結論與實際情況不符的，有權變更下級衛生健康行政部門的評審結論。
第四十八條 評審人員與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生健康行政部門提出對評審人員的回避申請。評審人員的回避由衛生健康行政部門決定。
第四十九條 衛生健康行政部門工作人員和評審人員在醫院評審中，應嚴格遵守國家法律、法規、廉潔自律和評審紀律的規定，不得收受錢物或謀取不正當利益，不得透露有關評審資料和信息。對違反上述規定，影響評審工作的，衛生健康行政部門應取消其評審資格，并依法依規嚴肅處理。
第五十條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：
（一）拒不配合評審工作的；
（二）有群眾來信來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
（三）違反評審紀律，干擾評審工作、影響評審的公正公平性的。
第五十一條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，偽造、涂改病歷及有關檔案資料的；
（二）有群眾來信來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，已經調查核實的；
（三）借評審盲目擴大規模、濫購設備，浪費資源的。
第五十二條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生健康行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標牌：
（一）醫院醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（三）拒絕承擔政府指令性任務或者未按照要求完成政府指令性任務的；
（四）未按照本辦法第十八條、二十三條規定，如期申請評審的。
第五章 附 則
第五十三條 本辦法自2020年6月1日起施行，有效期5年。2016年印發的《河北省醫院評審管理辦法》（冀衛規〔2016〕5號）同時廢止。