??? 為深化定點醫藥機構相關人員醫保支付資格精細化管理，促進醫療保障基金合理使用，維護醫療保障基金安全，保護參保人合法權益，自治區醫療保障局、衛生健康委員會、藥品監督管理局結合我區實際，印發《內蒙古自治區醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），于2025年3月1日起實施。
??? 一、出臺背景
??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），就定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導性意見，要求各級醫療保障行政部門將相關人員醫保支付資格納入監管，加強對醫療保障經辦機構的監督管理，規范指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理工作。
??? 二、主要內容
??? 《實施細則》共29條，對記分標準、責任認定、記分結果、結果申訴、修復措施等方面做了進一步細化。主要內容如下：
??? 一是明確了制定依據、使用范圍及原則。
??? 二是明確了醫保行政部門、醫保經辦機構、衛生健康管理部門、藥品監督管理部門、定點醫藥機構各方責任。
??? 三是明確了登記備案內容、登記備案狀態（正常、暫停、終止），正常的醫保基金予以結算，暫停或終止的醫保基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外）。
??? 四是明確了記分規則管理，分為1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個檔次。
??? 五是明確了醫保經辦機構依據記分情況對相關人員采取的措施，包括暫停醫保支付資格、終止醫保支付資格等。
????六是明確了修復途徑、異議申訴途徑及時間等內容。
??? 三、建立醫保支付資格管理制度需要重點解決的難題是什么？
??? 近年來，醫保基金監管力度不斷加大，但部分定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統監管模式只能處罰醫藥機構，無法“監管到人”“處罰到人”。這種傳統監管模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐，也對遵規守信者不公平。通過建立醫保支付資格管理制度，將監管觸角延伸至具體責任人，對違規責任人進行記分管理，突出了監管的精準性，讓違規者付出應有的代價，能有效遏制醫保基金濫用現象，同時也是對遵規守信醫務人員的保護。
??? 四、醫保支付資格管理制度對醫務人員的主要影響是什么？
??? 根據制度設計初衷和部分地方的實踐，暫停、終止醫保支付資格的只是全體醫務人員中的極少數，絕大多數醫生都能夠通過主動承諾、引領示范、梯度記分警示教育，達到自我規范、自我約束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合出臺《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確“定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫藥機構的國家工作人員，利用職務便利，騙取醫療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫保支付資格管理制度，引導醫務人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發生，最大程度保護醫務人員。
??? 五、登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員會失業嗎？
??? 一般不會。登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。定點醫藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。
??? 六、相關責任人員的責任認定原則是什么？
??? 醫療保障部門在作出行政處罰或協議處理的基礎上，應按照《社會保險法》《條例》等法律法規或醫療保障服務協議明確的具體違法違規行為，分別確定一般責任人員、重要責任人員、主要責任人員。
??? 一般責任人員，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。
??? 重要責任人員，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。
??? 主要責任人員，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。
??? 七、如何避免記分與處理面過大？
??? 醫保部門應將記分范圍嚴格限定在所在機構受到行政處罰和相對較重的協議處理中，采取這樣的處理方式，說明問題比較嚴重，處理面是相對比較小的，也有著更加嚴格的程序。這樣做的目的就是要避免記分過于寬泛，防止處理面過大。
??? 八、什么是梯度式記分管理？
??? 醫保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據違法違規行為的嚴重程度，區分性質，予以梯度式記分。對違法違規行為負有責任的相關人員才記分，沒有責任的不記分，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫務人員產生實質性影響。如果一般違法違規行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產生實質性后果。但是對一些嚴重的違法違規行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，3年內不得恢復，讓欺詐騙保者真正付出代價。