2019年北京醫學會麻醉學分會綜合系統病例討論學術會議通知
??? 2019年北京醫學會麻醉學分會第九次繼續教育活動定于11月17日(周日)上午9:00--12:00在北京醫學會二層禮堂舉行。屆時將舉行病例討論會，本次討論病例由綜合系統醫院提供，歡迎各位參加。
會議信息
? 病例一：
? 一例妊娠晚期合并心衰患者行剖宮產術麻醉處理
? 病例二：
? 一例復雜合并癥、高齡患者行腹腔巨大腫物切除術的麻醉管理
? 病例三：
? 巨大嗜鉻細胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理一例
主辦單位：
? 北京醫學會麻醉學分會
會議主持：
? 北京電力醫院??孫立智主任
? 北京潞河醫院??吳迪主任
? 北京海淀醫院???邢玉濤副主任
點評嘉賓：
? 北京安貞醫院??馬駿教授
會議召集人：
? 北京密云區醫院??郭瑞宏主任
? 北京潞河醫院??吳迪主任
會議時間：
? 2019年11月17日9點-12點
會議地點：
? 北京醫學會二層禮堂
會議地址：
? 東單三條甲七號
繼教信息：
? 本學術活動授予市級I類學分1分（未在北京醫學會進行繼續教育學分注冊的卡無效）。
病例摘要
病例一
病例名稱：
一例妊娠晚期合并心衰患者行剖宮產術麻醉處理
病例主述：
首都醫科大學附屬北京潞河醫院?李明哲
病史摘要：
患者李xx，女，?38歲，因”停經36+2周，血壓升高29周，胸悶伴視物不清2天”入院。入院時間：2019-10-11 15:00
現病史：
孕7+周開始血壓升高，達150/100mmHg，無頭暈等不適，曾就診于心內科診斷為“慢性高血壓合并妊娠”，予口服拉貝洛爾降壓治療。首次產檢血壓155/85mmHg，無頭暈、眼花等不適，根據血壓調節藥量，現口服拉貝洛爾300mg，一日三次，自測血壓波動在126-160/85-100mmHg。1周前出現雙下肢水腫，逐漸加重。入院前3天建議住院，患者拒絕。2天前自覺胸悶氣短，夜間無法平臥，坐起癥狀緩解，伴頭暈視物模糊，無頭痛。入院當天就診，血壓波動范圍170-221/99-138mmHg，無腹痛，無陰道流血流液，門診以“孕36+2周；慢性高血壓并子癇前期”收入院。孕期無頭暈、頭痛、視物不清等。步入病室。
體格檢查：
T：36.7℃? P：92次/分? R：20次/分? BP：200/129mmHg身高160cm，孕前體重80kg，現體重96kg。發育正常，營養中等，神志清楚。
既往史：
高血壓約9年，孕前未定期口服藥物治療；否認心臟病及傳染病史，否認食物、藥物過敏史；否認輸血及外傷史。
實驗室檢查：
BNP:210.70pg/ml，余檢查大致正常。
入院診斷：
1.心功能不全2.妊娠期高血壓疾病—慢性高血壓并發子癇前期（重度）
3.孕4產1，孕36+2周，臀位4.瘢痕子宮5.妊娠期貧血6.肥胖癥
診療經過：
患者入院后間斷胸悶、喘憋不適，無法平臥，行心電、血壓監護，吸氧，心內科會診給予速尿20mg，應用硝酸甘油降壓，根據血壓調整用量。經積極治療后，喘憋癥狀好轉。考慮心功能不全、重度子癇前期，擬急診行剖宮產。
麻醉經過：
于17：35患者入室，平臥位，開放外周靜脈，吸氧5L/min，心電監護：Bp 255/145mmHg，心率110次/分，SO2 92%，硝酸甘油（25mg/50ml）10ml/h持續泵入，患者自訴輕微喘憋，側臥位可改善，擬行椎管內麻醉。17：45椎管內麻醉穿刺過程中病人突然訴呼吸困難，躁動，無法合作，SO2 85%，放棄椎管內麻醉，同時予利尿、降壓、強心治療，加大吸氧流量。17：50病人訴呼吸困難癥狀無改善，要求坐起，持續面罩吸氧、降壓治療，SO2無明顯改善，最低降至SO2 62%，面色蒼白、大汗、端坐呼吸，聽診雙肺散在濕羅音，偶咳粉紅色泡沫樣痰，考慮患者心衰癥狀加重，緊急行氣管插管全麻。手術過程順利，術中循環平穩，無特殊處理。
預后：
術畢帶氣管插管入ICU。
討論：
? 1.手術時機選擇是否正確？如果心功能改善后再行擇期剖宮產術是否對病人更有益？
? 2.麻醉方式的選擇
? 3.麻醉處理過程中欠缺之處
病例二
病例名稱：
一例復雜合并癥、高齡患者行腹腔巨大腫物切除術的麻醉管理
病例主述：
北京市海淀醫院??白鳳
一般情況：
患者，女性，88歲，因“納差、精神萎靡1周，呼之不應3小時”于2019-02-27由急診以“低血糖性昏迷”收入我院。
現病史：
患者腹部膨隆，腹圍進行性增大3年余，1周來進食明顯減少，精神萎靡、睡眠增多，未診治，患者早餐僅吃一口饅頭，家屬叫患者吃午飯時發現其呼之不應，呼叫120，家中行血糖檢測，血糖測不到，給予靜點葡萄糖治療，10分鐘后復測血糖6.3mmol/L，意識逐漸恢復，送至我院急診，為進一步治療收治入院。
既往史：
2型糖尿病30余年，長期服用二甲雙胍、皮下注射諾和靈30R降糖治療，近兩年未監測血糖；高血壓病40余年，最高200/90mmHg，長期口服絡活喜、科素亞降壓，血壓控制良好；陳舊性腦梗死20余年，治療后未留后遺癥；40歲因子宮肌瘤行子宮切除術保留宮頸；60歲發現宮頸癌，未手術、化療，行放療，連續復查10余年未見異常；否認食物、藥物過敏史。
入院查體：
腹部膨隆，腹式呼吸正常，可見腹壁靜脈曲張，氣管居中，左下肺呼吸音低，雙肺未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。
輔助檢查:
? 1、生化全項：白蛋白27.2g/L；血氣分析：PH 7.442，PO2129.8mmHg，CO2 34.9mmHg；血常規：Hb93g/L，Hct0.273，PLT496 x109/L。
? 2、胸部CT檢查：左測胸腔積液，雙肺陳舊性病變，動脈粥樣硬化。
? 3、心電圖：竇性心律，T波改變。
? 4、肺功能：患者無法配合。
? 5、心臟彩超：左室舒張功能減低，二、三尖瓣輕度返流，左室射血分數58%，室壁運動未見明顯異常。
? 6、頸部血管超聲:雙側頸動脈內中膜不均勻增厚伴多發斑塊形成。
? 7、頭顱CT：多發腔梗灶，腦白質脫髓鞘改變，腦萎縮。
? 8、腹部超聲：肝不均質改變，雙腎盂輕度擴張，腹腔積液（少量），腹腔內囊實性包塊，建議進一步檢查。
? 9、腹盆腔CT：腹盆腔多發占位性病變，腹盆腔大量積液，腹膜局限性增厚，請結合臨床，雙腎多發結石，動脈粥樣硬化。
? 10、下肢血管超聲：雙下肢深靜脈未見血栓形成。
? 11、屏氣試驗18秒。
診斷：
左側卵巢漿液性混合性腫瘤，低血糖性昏迷，?2型糖尿病，高血壓3級，子宮切除術后，宮頸癌放療后，陳舊性腦梗死。
施行手術：
2019-03-04全麻下行開腹探查術+左側卵巢腫物切除術+大網膜切除術+盆腔粘連松解術。
麻醉過程：
患者入室，神智清，無創血壓157/73mmHg，HR 83次/分，SpO2 93%（吸空氣），給予面罩吸氧，SpO2 99%。開放外周靜脈，左橈動脈穿刺置管，連接FloTrac，有創血壓168/70mmHg，CO2.8L/min，SVV9mmHg。局麻下行右側頸內靜脈穿刺置管。
麻醉誘導：芬太尼?0.2mg，依托咪酯?16mg，羅庫溴銨?30mg，艾司洛爾?10mg。行氣管插管（加強型氣管導管ID7.0，深度20cm）。
麻醉維持：丙泊酚3-4mg/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min。血管活性藥物：多巴胺3-8ug/kg/min，去甲腎上腺素0.03ug/kg/min，硝酸甘油0.1-0.3ug/kg/min持續泵入。手術開始前根據FloTrac給予擴容，術中放腹水及腫物內積液時根據FloTrac積極調整血管活性藥物及液體治療維持循環穩定。
手術歷時2小時30分鐘，術中患者情況相對平穩，輸晶體約1300ml，膠體500ml。出血約50ml，尿量250ml。術畢逐漸調整血管活性藥物，血壓152/65mmHg，心率87次/分，SpO2 99%，CO 3.6L/min，SVV 7mmHg，帶氣管插管返ICU。
預后：
術后當天拔除氣管插管，四天后轉回普通病房。
討論：
? 1.該例糖尿病患者術前準備、麻醉管理的特殊性？
? 2.患者長期處于慢性循環血容量不足，如何做好圍術期循環管理？
? 3.本例手術監測、管理有哪些不足？
病例三
病例名稱：
巨大嗜鉻細胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理一例
病例主述：
北京電力醫院??韓文勇
一般情況：
患者，男，53歲，170cm，84kg，BMI 29.06 kg/m2。2019年2月14日，因 “體檢發現右腎上腺占位3周余 ”入我院泌尿外科。患者3周前外院體檢時，腹部增強CT檢查發現右腎上腺占位病變，考慮右腎上腺惡性腫瘤；2周余前來我院，診斷為惡性嗜鉻細胞瘤伴心功能損害，心衰，心功能III-IV級，高血壓病。患者輕微活動后氣喘明顯，咳嗽有少量白痰。入院后完善相關檢查，檢驗。
胸片（2019-1-25）：雙肺紋理稍重。心影稍大，胸椎退行性變。
心電圖（2019-1-25）：I°房室傳導阻滯；左心室高電壓；ST段改變，HR：96bpm。
腹部增強CT（2019年1月外院）：右腎上腺占位，大小約8.7*7.9cm，腎上腺惡性腫瘤可能。
超聲心動圖（2019-1-25）：左室壁運動普遍減低，左心增大、左室為著，主動脈竇徑及主動脈內徑增寬，主動脈瓣鈣化并輕度關閉不全，二尖瓣反流（輕度），左室收縮功能減低（EF28%，FS13%，LVDd65mm，LVSd56mm）。
門控靜態襲擊灌注顯像（2019-1-28）：1.全心擴大；2.左室心肌血流灌注不均勻；3.左室壁運動普遍減低；4.左室整體收縮功能明顯減低，LVEF20%。
實驗室檢查:
Hb158g/L ; Hct：43%;?生化Glu:9.29mmol/L，肝、腎功能，心肌損傷標志物等未見異常。血兒茶酚胺：甲氧基腎上腺素（MN）69.7pg/ml（參考值：12-61pg/ml）；甲氧基去甲腎上腺素（NMN）13700.0pg/ml（參考值：18-102pg/ml）；總甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素TMN（MN+NMN）13769.7(pg/ml）。
既往史：
高血壓病8年余，血壓最高180/110mmHg，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制于140-150/90-110mmHg。自述兩年前開始，每年冬天反復發作咳嗽有白痰，最初按感冒治療效果差，后按心功能不全治療效果好。體檢后住當地三甲醫院，當地醫院因患者心功能差，手術麻醉風險高，建議患者轉診，遂來我院。
手術過程：
患者在經過一系列常規與特殊準備下行全麻腹腔鏡手術，術中切下13公分腫物。
預后：
術后轉ICU，并于術后12天安全出院。
討論：
? 1.此類患者如何進行術前準備，有哪些特殊準備？
? 2.患者術前評估如何，需要進一步的檢查檢驗？有何建議？
? 3.患者的圍術期風險有哪些？
? 4.患者的術中管理要點如何？
北京醫學會麻醉學分會
2019年11月6日??