各旗縣區醫療保障局，市醫療保險服務中心：
??? 為加強醫療保障基金監管，規范基金運行秩序，打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，維護基金安全，根據《關于開展2021年打擊欺詐騙保專項整治行動方案》（赤醫保辦發[2021]30號）要求，赤峰市醫療保障局組成專項檢查組對克什克騰旗、翁牛特旗、喀喇沁旗管理區劃內14家醫藥機構醫保基金管理使用情況進行了現場檢查。經市醫療保障局黨組會研究決定，現將違規查處情況通報如下：
一、克什克騰旗人民醫院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單135份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.打包收費及虛計費用，醫保違規基金241658.88元。
將雙側髂動脈、靜脈彩色多普勒超聲檢查與下肢動脈、靜脈血管彩色超聲檢查打包收費；虛計中醫定向透藥治療項目費用；無報告單收取尿沉渣顯微鏡檢查費用；無醫囑收取尿有形成份分析費用；對傳染四項檢查陰性的手術患者加收手術一般傳染費用；肺功能檢查項目與清單收費項目不符；將腸系膜上下動脈彩色多普勒超聲檢查、腹腔動脈彩色多普勒超聲檢查、腹主動脈彩色多普勒超聲檢查打包收費；對無壓瘡指征的患者收取壓瘡護理費用；無報告單收取康復評定費用。
2.串換項目收費，醫保違規基金73441.18元。
將肌鈣蛋白測定、肌紅蛋白測定、N端-B型鈉尿肽前體測定熒光法按全自動化學發光法收費；將雷火灸貼治療按雷火灸治療項目收費。
3.過度治療，醫保違規基金129356.55元。
對全身麻醉病人術后蘇醒收取重癥監護費、重癥監護床位費。
4.過度檢查，醫保違規基金53599.68元。
五官科對頻閃喉鏡、耳纖維內鏡、鼻內鏡過度檢查。
5.耗材溢庫，醫保違規基金16970.80元。
一次性預沖式沖管注射器溢庫。
6.在本次檢查抽取的病歷中，18例個例存在違規情況，醫保違規基金20348.98元。
其中：低標準入院2例；將存在醫療糾紛患者納入醫保報銷2例；多收費用7例；重復收費1例；分解收費1例；過度檢查2例；無指征檢查1例；無醫囑收費1例；無報告單收費1例。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回醫保違規基金535376.07元；
2.對個例的將存在醫療糾紛患者納入醫保報銷、多收費用、重復收費等按5倍扣款，計39496.80元；
3.對個例的低標準入院、分解收費、過度檢查、無指征檢查、無醫囑無報告單收費等按2倍扣款，計24899.24元；
醫保違規基金合計599772.11元，其中城鄉居民基本醫療保險470509.13元；城鎮職工基本醫療保險129262.98元。
二、克什克騰旗中醫蒙醫醫院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單135份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.虛計費用，醫保違規基金205866.05元。
虛計康復科面癱患者一級護理費；虛計耳穴壓丸診療項目費用；虛計面神經功能訓練治療項目費用；虛計中醫定向透藥治療項目費用。
2.無指征治療，醫保違規基金56347.20元。
無指征進行肌松弛療法治療。
3.串換診療項目收費，醫保違規基金159993.93元。
將肌鈣蛋白測定、肌紅蛋白測定、N端-B型鈉尿肽前體測定、血漿D-二聚體（D-Dimer)測定熒光法按化學發光法收費。
4.過度治療，醫保違規基金84520.80元。
康復科過度使用神經肌肉電刺激治療、穴位貼敷治療、熱蠟療法三項療法。
5.在本次檢查抽取的病歷中，3例個例存在違規情況，醫保違規基金8137.62元。
其中：低標準入院2例；分解收費1例。
6.藥品溢庫，醫保違規基金2309.70元。
甘草（甘草片）溢庫。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回醫保違規基金517175.30元；
2.對個例的低標住院、分解收費等按2倍扣款，計16275.24元；
醫保違規基金合計533450.54元，其中城鄉居民基本醫療保險442015.19元；城鎮職工基本醫療保險91435.35元。
三、克什克騰旗宇宙地鎮中心衛生院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單76份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.虛計費用，醫保違規基金20342.87元。
虛計院內遙測心電監護費用；無杵針針具，無醫囑、治療計劃，收取杵針治療費用；虛計普通拔罐治療費用。
2.將多通道常規心電圖床旁檢查按十二通道常規心電圖床旁檢查收費，醫保違規基金464.10元。
3.串換項目收費，醫保違規基金9815.72元。
將血液肌鈣蛋白Ⅰ（Tnl)熒光法測定按化學發光發測定收費；將肌紅蛋白（Mb)熒光法測定按化學發光發測定收費；將N-端B型鈉尿肽前體（NT-ProBNP)熒光法測定按化學發光發測定收費。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
追回城鄉居民基本醫療保險違規基金30622.69元。
四、克什克騰旗友好醫院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單87份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.超標準收取磁共振成像費用，醫保違規基金77001.84元。
2.串換項目收費，醫保違規基金210069.31元。
將血漿D-二聚體（D-Dimer)干式熒光儀測定按全自動儀器定量檢測收費；將肌鈣蛋白Ⅰ（Tnl)熒光法測定按化學發光發測定收費；將肌紅蛋白（Mb)熒光法測定按化學發光發測定收費；將N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)熒光法測定按化學發光法測定收費；將梅毒螺旋體抗體（抗TP）膠體金法測定按化學發光法收費；將乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg)乳膠法測定按金標法收費。
3.虛計費用，醫保違規基金47067.90元。
虛計一次性泵用輸液管費用。
4.在本次檢查抽取的病歷中，8例個例存在違規情況，醫保違規基金2198.89元。
其中：無醫囑收費4例；無化驗單收費1例；過度檢查1例；超量用藥1例；低標準入院1例。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回醫保違規費用336337.94元；
2.對個例的無醫囑收費、無化驗單收費、過度檢查、超量用藥、低標準入院等按2倍扣款，計4397.78元；
醫保違規基金合計340735.72元，其中城鄉居民基本醫療保險280806.76元；城鎮職工基本醫療保險59928.96元。
五、克什克騰旗榮濟堂大藥房一門店
（一）存在問題
1.中藥飲片未錄入進銷存系統；中藥飲片銷售外配處方不規范。
2.實際銷售藥品與上傳醫保結算系統藥品不符。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回城鎮職工基本醫保保險違規基金3000.00元；
2.暫停醫保定點資格一個月，起始時間自通報下發之日起。
六、翁牛特旗醫院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單105份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.打包收費，醫保違規基金577885.05元。
將肝功能檢測項目中的血氨測定和血液IV型膠原蛋白測定打包收費。
2.虛計費用，醫保違規基金46062.00元。
無等速肌力訓練項目相關設備，收取等速肌力訓練項目費用。
3.過度檢查，醫保違規基金249308.25元。
對非胃病患者進行胃功能三項檢測；將外周靜脈營養輸注、抗腫瘤化療藥物腸外營養調配治療作為常規治療；將鎂離子檢測作為常規檢測項目。
4.在本次檢查抽取的病歷中，16例個例存在違規情況，醫保違規基金15190.64元。
其中：虛計費用4例；缺少高值耗材條形碼4例；多收費用3例；過度檢查1例；低標準入院4例。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回醫保違規基金888445.94元；
2.對個例的虛計費用、缺少高值耗材條形碼、多收費用等按5倍扣款，計35572.45元；
3.對個例的過度檢查、低標準入院等按2倍扣款，計16152.30元；
醫保違規基金合計940170.69元，其中城鄉居民基本醫療保險762546.13元；城鎮職工基本醫療保險177624.56元。
七、翁牛特旗中醫蒙醫醫院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單118份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.過度檢查，醫保違規基金311277.42元。
將骨密度測定項目作為常規檢查；將血栓彈力圖試驗項目作為常規檢測。
2.重復收費情況，醫保違規基金44124.30元。
肛腸科重復收取中藥熏藥治療項目費用。
3.在本次檢查抽取的病歷中，13例個例存在違規情況，醫保違規基金9818.22元。
其中：多收費用1例；虛計費用3例；重復收費1例；無醫囑收費4例；過度檢查2例；低標準入院2例。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回醫保違規基金365219.94元；
2.對個例的多收費用、虛計費用、重復收費、無醫囑收費等按5倍扣款，計20363.20元；
3.對個例的過度檢查、低標準入院等按2倍扣款，計11491.16元；
醫保違規基金合計397074.30元，其中城鄉居民基本醫療保險323655.42元；城鎮職工基本醫療保險73418.88元。
八、翁牛特旗婦幼保健計劃生育服務中心
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單60份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.重復收費，醫保違規基金83053.76元。
重復收取有核紅細胞計數費用；重復收取椎管內置管術項目費用。
2.串換項目收費，醫保違規基金34567.29元。
將大換藥按特大換藥收費；將二人間按單人間（帶衛生間）收費；將醫保目錄外的普通乳腺治療儀器收費項目按子午流注開穴法項目收費。
3.過度檢查，醫保違規基金21800.21元。
兒科呼吸道疾病患者過度進行血脂、血糖檢查；將骨密度測定作為常規檢查項目。
4.虛計費用，醫保違規基金2206.26元。
虛計肢體加壓治療項目費用。
5.在本次檢查抽取的病歷中，5例個例存在違規情況，醫保違規基金10288.84元。
其中：無醫囑收費1例；無報告單收費1例；串換項目收費、無醫囑收費1例；缺少耗材條形碼2例。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回醫保違規費用151916.36元；
2.對個例的缺少耗材條形碼按5倍扣款，計30375.00元；
3.對個例的無醫囑收費、無報告單收費、無醫囑且串換項目收費等按2倍扣款，計8427.68元；
醫保違規基金合計190719.04元，其中城鄉居民基本醫療保險179924.12元；城鎮職工基本醫療保險10794.92元。
九、翁牛特旗健陽醫藥有限責任公司
（一）存在問題
中藥飲片生芪、醋北柴胡溢庫。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，處理意見如下：
追回城鎮職工基本醫保保險違規基金930.86元。
十、喀喇沁旗醫院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單137份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.串換項目收費，醫保違規基金共15057.80元。
將小換藥項目按大換藥項目收費；將不符合重癥監護病房條件的單人間搶救室按重癥監護病房床位收費。
2.多收費，醫保違規基金94236.8元。
多收取數字化DR胸部X線攝影增加體位加收項目費用。
3.打包收費及過度檢查，醫保違規基金259894.70元。
將腺苷脫氨酶測定檢驗與常規肝功能檢驗項目打包收費；將ABO血型鑒定（正、反定型）項目檢測作為常規檢測；將β2微球蛋白（β2-MG）測定作為常規檢測。
4.虛計費用，醫保違規基金38404.75元。
對骨折患者虛計小關節松動訓練治療費用；對婦產科及婦科住院患者虛計引流管護理費用。
5.在本次檢查抽取的病歷中，6例個例存在違規情況，醫保違規基金4007.63元。
其中：多收費用1例；無指征用藥1例；無指征檢查2例；超量用藥1例；低標準入院2例。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回醫保違規費用411601.68元；
2.對個例的多收費用按5倍扣款，計2475.00元；
3.對個例的無指征用藥、無指征檢查、超量用藥、低標準入院等按2倍，計7025.26元；
醫保違規基金合計421101.94元，其中城鄉居民基本醫療保險327654.69元；城鎮職工基本醫療保險93447.25元。
十一、喀喇沁旗中醫蒙醫醫院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單90份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.過度用藥，醫保違規基金24944.63元。
過度使用輔助用藥薄芝糖肽注射液。
2.虛計費用，醫保違規基金44572.50元。
虛計經絡穴位診斷項目費用；虛計耳穴診斷項目費用。
3.串換項目收費，醫保違規基金7731.00元。
將超聲中頻治療儀治療項目按區域超聲熱療項目收費。
4.在本次檢查抽取的病歷中，3例個例存在違規情況，醫保違規基金1108.07元。
其中：過度用藥1例；無指征用藥2例。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回醫保違規費用78356.20元；
2.對個例的過度用藥、無指征用藥按2倍扣款，計2216.14元；
醫保違規基金合計80572.34元，其中城鄉居民基本醫療保險50878.51元；城鎮職工基本醫療保險29693.83元。
十二、喀喇沁旗牛家營子鎮中心衛生院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單60份，在本次檢查抽取的病歷中，3例個例存在違規情況，均為無指征用藥，醫保違規基金480.59。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
追回城鄉居民基本醫療保險違規基金480.59元，并按2倍扣款計961.18元，合計醫保違規基金1441.77元。
十三、喀喇沁旗錦山平安醫院
（一）存在問題
本次檢查共抽取醫保住院患者病歷及結算清單68份，對存在的共性問題，調取了HIS系統數據，違規情況如下：
1.過度用藥，醫保違規基金427997.66元。
過度使用輔助用藥谷紅注射液；過度使用輔助用藥薄芝糖肽注射液；過度使用口服胃康靈膠囊。
2.多收費用，醫保違規基金35124.98元。
多收靜脈輸液費用；多收天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）測定費用。
3.過度檢查，醫保違規基金23308.02元。
過度檢查肝炎分型。
4.串換項目收費，醫保違規基金170782.43元。
將三人間床位費按二人間床位費（帶衛生間）收費；將醫保目錄外臭氧灌腸治療按保留灌腸治療項目收費。
5.在本次檢查抽取的病歷中，2例個例存在違規情況，醫保違規基金654.07元。
其中：多收費用2例。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對違規情況處理如下：
1.追回醫保違規費用657867.16元；
2.對個例的多收費用按5倍扣款，計3270.35元；
醫保違規基金合計661137.51元，其中城鄉居民基本醫療保險560961.51元；城鎮職工基本醫療保險100176.00元。
十四、喀喇沁旗世康大藥房
（一）存在問題
黃芪、牡丹皮、甘草、五味子、百部溢庫。
（二）處理意見
根據《社會保險法》及相關法律法規的規定，按照《赤峰市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，對違規情況處理如下：
追回城鎮職工基本醫保保險違規基金319.4元。
十五、工作要求
（一）上繳違規款
以上定點醫藥機構自本通報下發15日內，將違規醫保基金及扣款按基本醫療保險險種上繳至當地醫保經辦機構相應險種基金支出戶，并將銀行回單上報市醫保局。
（二）限期整改
各旗縣區醫保局和定點醫藥機構對本次檢查發現的違規問題要認真分析原因，立即整改，30日內將整改落實情況報送當地醫保局。同時對不合理用藥、診療、收費等行為開展自查自糾，堅決杜絕各類醫保違規問題。
（三）通報、約談并曝光
針對以上定點醫藥機構存在的違規問題，在全市范圍內通報并在媒體曝光。二級及以上定點醫藥機構由市醫保局對其進行約談，二級以下定點醫藥機構由當地醫保局進行約談。
（四）提高政治站位，增強責任意識
全市醫保系統和各定點醫藥機構以此次檢查為契機，對醫保違規問題全面總結、剖析原因、找準癥結，實現源頭防范。嚴格控制不合理醫療費用支出，加強藥品、耗材的管理和監測，嚴格界定醫保支付范圍。明確定點醫藥機構有關財務系統、HIS系統信息化建設要求，把醫保日常管理納入定點醫療機構醫療服務管理質控體系。
（五）加強管理，切實規范服務行為
各定點醫藥機構要切實加強內部管理，強化內控制度建設，加大醫保醫師培訓力度，提高醫護人員醫保政策知曉度。嚴格落實醫保三個目錄，確保醫療服務行為合理規范，維護參保群眾合法權益，確保醫保基金安全運行。
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赤峰市醫療保障局
2021年8月26日?