各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：
??為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費(fèi)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，我局制定了《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
廣東省醫(yī)療保障局
2024年12月19日
廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法
第一章 ?總 則
??第一條??為規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費(fèi)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，更好地維護(hù)參保人權(quán)益，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)），制定本辦法。
??第二條??按病種分值付費(fèi)是指利用大數(shù)據(jù)、智能化技術(shù)，按照“疾病診斷＋治療方式”遴選病種，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)賦予病種一定分值，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用的總額預(yù)算內(nèi)，醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)分值總和、點(diǎn)值計(jì)算、監(jiān)督考核等情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)的支付方式。
??第三條??實(shí)施按病種分值付費(fèi)是為了保障醫(yī)療保障制度穩(wěn)健、可持續(xù)運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)按照因病施治原則，實(shí)現(xiàn)合理收費(fèi)、合理檢查、合理治療、合理用藥，推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，有效減輕參保人的負(fù)擔(dān)。
??第四條??按病種分值付費(fèi)堅(jiān)持保障基本、預(yù)算管理，堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅(jiān)持公開(kāi)透明、溝通協(xié)商，堅(jiān)持科學(xué)測(cè)算、動(dòng)態(tài)調(diào)整，堅(jiān)持因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)。????
??第五條??本管理辦法適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理工作。
??第六條??省醫(yī)療保障部門(mén)制定按病種分值付費(fèi)相關(guān)政策，并指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)組織實(shí)施。
??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)制定按病種分值付費(fèi)實(shí)施細(xì)則，確定本統(tǒng)籌地區(qū)總額預(yù)算、病種目錄及分值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、費(fèi)用結(jié)算清算等核心要素的管理與調(diào)整規(guī)則，完善績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)，暢通多方協(xié)商溝通機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用，協(xié)同穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
第二章 ?區(qū)域總額預(yù)算
??第七條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支實(shí)際情況，以保障參保人基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，編制年度按病種分值付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算，即年度按病種分值付費(fèi)可分配資金總額（以下簡(jiǎn)稱年度可分配資金總額）。
??第八條??編制年度可分配資金總額要以上年度按病種分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際支出為基礎(chǔ)，綜合考慮參保人員結(jié)構(gòu)變化和就醫(yī)情況、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素，年度可分配資金總額增長(zhǎng)要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展水平相適應(yīng)，增長(zhǎng)率不得高于10%。
??第九條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)在年度可分配資金總額內(nèi)設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金所占比例不高于年度可分配資金總額的10%，主要用于合理超支分擔(dān)支出。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔(dān)支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
第三章 ?病種目錄庫(kù)
??第十條??病種是指疾病主要診斷名稱（出院第一診斷）與治療方式的組合。各統(tǒng)籌地區(qū)所有確定的病種組成本地按病種分值付費(fèi)的病種目錄庫(kù)。
??第十一條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)以國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)制定的按病種分值付費(fèi)病種目錄庫(kù)為基礎(chǔ)，按照國(guó)家的分組規(guī)則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定本統(tǒng)籌地區(qū)病種目錄庫(kù)，并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布。
??第十二條??病種目錄庫(kù)由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、床日病種、日間治療病種、中醫(yī)日間治療病種等構(gòu)成。
??（一）核心病種。是基于可顯著區(qū)分資源消耗程度的疾病診斷及治療方式，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，按照“疾病診斷＋治療方式”的規(guī)則組合形成的病種。原則上將本統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例中達(dá)到15例及以上的病種作為核心病種。
??（二）綜合病種。是指按疾病診斷分類章節(jié)或類目和治療方式組成的病種，原則上將本統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例中未達(dá)到15例的病種作為綜合病種。
??（三）基層病種。是指在核心病種中選擇符合基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)能力，適宜基層開(kāi)展的病種，醫(yī)療保障基金對(duì)不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展基層病種實(shí)行同標(biāo)準(zhǔn)支付。
??（四）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。是指以純中醫(yī)或以中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的病種。
??（五）床日病種。是指康復(fù)醫(yī)療、精神類疾病等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定，可按床日付費(fèi)的病種。
??（六）日間治療病種。是指按照診療計(jì)劃，患者在24小時(shí)內(nèi)入、出院，完成手術(shù)、介入、放化療或生物靶向免疫治療的病種。
??（七）中醫(yī)日間治療病種。是指采用中醫(yī)療法為主的診療方案，需持續(xù)治療但當(dāng)次治療完成后無(wú)需留院觀察，治療療程完成后可按住院結(jié)算的病種。
??第十三條??建立健全病種目錄庫(kù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省醫(yī)療保障部門(mén)部署和工作實(shí)際，以遵循臨床實(shí)際、保障合理診療需求、推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的原則，采用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)和醫(yī)療保障部門(mén)評(píng)估相結(jié)合的方式，適時(shí)調(diào)整本地病種目錄庫(kù)。
第四章??病種分值的確定
??第十四條??病種分值是醫(yī)療保障部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)疾病輕重和不同治療方式，通過(guò)測(cè)算，賦予每一個(gè)病種的分值。
??第十五條??病種分值原則上采用基準(zhǔn)病種法。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)選用常見(jiàn)、病例多、臨床路徑清晰、診治方式相對(duì)固定、并發(fā)癥與合并癥少、費(fèi)用穩(wěn)定的一個(gè)病種作為基準(zhǔn)病種?；鶞?zhǔn)病種分值設(shè)為1000分。
??第十六條??其他病種分值根據(jù)其次均費(fèi)用與基準(zhǔn)病種次均費(fèi)用的比例關(guān)系確定。各病種分值按照以下規(guī)則計(jì)算：
??核心病種、綜合病種、基層病種、日間治療病種的分值為各病種次均醫(yī)療費(fèi)用除以基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用乘以1000分。床日病種的分值為各床日病種日均醫(yī)療費(fèi)用除以基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用乘以1000分。
??中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、中醫(yī)日間治療病種等分值參照省醫(yī)療保障部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。省醫(yī)療保障部門(mén)未制定病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)實(shí)際確定。
??第十七條??基層病種實(shí)施同病同治同分值。省醫(yī)療保障部門(mén)制定統(tǒng)一的基層病種分值，直接計(jì)入各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。
??第十八條??中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種實(shí)施同病同治同分值。省醫(yī)療保障部門(mén)制定統(tǒng)一的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值，直接計(jì)入各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。
第五章??分值的調(diào)節(jié)
??第十九條??建立偏差病例分值調(diào)節(jié)機(jī)制。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與按病種分值付費(fèi)結(jié)算費(fèi)用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可視為偏差病例并調(diào)節(jié)其分值。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)實(shí)際制定。
??第二十條??建立輔助分型調(diào)節(jié)機(jī)制。在病種目錄庫(kù)基礎(chǔ)上，根據(jù)合并癥或并發(fā)癥指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度、年齡特征、監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)等因素，對(duì)病種進(jìn)行細(xì)化分型，建立輔助分型病種。屬于輔助分型病種的病例，可通過(guò)設(shè)立系數(shù)調(diào)節(jié)分值。
??病種的輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)該輔助分型上年度病例次均醫(yī)療費(fèi)用與該病種上年度病例次均醫(yī)療費(fèi)用的比值確定。已按輔助分型調(diào)節(jié)的病例不再納入偏差病例計(jì)算。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)實(shí)際制定。
??第二十一條??對(duì)于省醫(yī)療保障部門(mén)明確的以西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)治療服務(wù)的住院病種，可適當(dāng)提高該病種的分值。
第六章??醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)
??第二十二條??為體現(xiàn)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗的差異，確定各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)綜合考慮有利于推動(dòng)分級(jí)診療，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)，傾斜區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等因素，按照公開(kāi)透明的原則合理設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，用于計(jì)算各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。
??第二十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)以基本系數(shù)為主。為區(qū)分同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異，可增設(shè)加成系數(shù)。
??第二十四條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例關(guān)系，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，合理設(shè)置各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
??第二十五條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可根據(jù)需要，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種分值付費(fèi)情況，分別制定重點(diǎn)?？葡禂?shù)、高水平定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、兒科等特殊專科系數(shù)、向偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的區(qū)位系數(shù)、醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)系數(shù)等加成系數(shù)。各項(xiàng)加成系數(shù)相加后不超過(guò)0.1。
第七章??費(fèi)用結(jié)算和清算
??第二十六條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)要按照國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)的有關(guān)規(guī)定建立預(yù)付金制度，以緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感。
??第二十七條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測(cè)評(píng)估等因素，按國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算、清算，及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；?。
??第二十八條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)要按國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)要求，年度可分配資金總額在清算后有結(jié)余的，年終進(jìn)行二次分配，確保年度可分配資金總額全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。
第八章??結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制
??第二十九條??建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度清算總額高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金記賬金額的結(jié)余部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展資金和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金記賬金額高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度清算總額的超支部分，原則上由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，合理超支由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金給予分擔(dān)。具體結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)規(guī)則由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)制定。
第九章 ?談判協(xié)商機(jī)制
??第三十條??建立省級(jí)支付方式改革專家?guī)?，涵蓋醫(yī)保政策、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病案、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、價(jià)格、信息方面專家。鼓勵(lì)高校及研究組織推薦社會(huì)公信力高的醫(yī)療保障管理、衛(wèi)生健康管理及編碼、統(tǒng)計(jì)、信息等專家參加。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)可參照建立當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母飳＜規(guī)臁?
??第三十一條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)建立由本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的專家評(píng)議組織。原則上每一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只派一名代表，代表構(gòu)成應(yīng)兼顧各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。專家評(píng)議組織應(yīng)設(shè)立專家核心組，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表中推選，人數(shù)為奇數(shù)，不少于7人。
??第三十二條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)需要，將病種目錄庫(kù)和分值調(diào)整、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、特殊病例評(píng)議以及與醫(yī)保支付制度有關(guān)的其他事項(xiàng)，交由專家評(píng)議組織評(píng)議并提出書(shū)面意見(jiàn)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)加強(qiáng)與專家評(píng)議組織的談判協(xié)商，建立病種調(diào)整的觸發(fā)機(jī)制。
??第三十三條??專家評(píng)議組織應(yīng)定期召開(kāi)議事會(huì)議，原則上每年至少召開(kāi)一次。議事會(huì)議由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)召集，由專家核心組成員輪流主持，對(duì)爭(zhēng)議意見(jiàn)集中討論后提請(qǐng)會(huì)議表決，形成書(shū)面意見(jiàn)，書(shū)面意見(jiàn)連同表決結(jié)果交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)審定后形成評(píng)議結(jié)果。具體議事規(guī)則由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)確定。
??第三十四條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)在召開(kāi)專家評(píng)議組織議事會(huì)議前，通過(guò)支付方式改革專家、評(píng)議組織等渠道，收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)建議，并將爭(zhēng)議意見(jiàn)提交至專家評(píng)議組織評(píng)議。評(píng)議結(jié)果向提出意見(jiàn)建議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反饋，提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與度。
第十章??特殊病例單議機(jī)制
??第三十五條??特殊病例是指住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付的住院病例。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)按特殊病例結(jié)算的病例，一般以統(tǒng)籌地區(qū)或單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，病例數(shù)量不超過(guò)按病種分值付費(fèi)結(jié)算人次的5‰。
??第三十六條??建立特殊病例單議機(jī)制。特殊病例可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)或線下方式提出申請(qǐng)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)收集后，按月或季度組織專家評(píng)議組織進(jìn)行評(píng)議，并對(duì)評(píng)議通過(guò)的特殊病例進(jìn)行審定，符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥獠±龁巫h的情況、審定的結(jié)果等要向統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
??第三十七條??應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，累計(jì)達(dá)到一定數(shù)量并符合病種分組條件的，經(jīng)專家評(píng)議組織評(píng)議、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)審定后，可增補(bǔ)為病種目錄庫(kù)核心病種。
第十一章 ?醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組
??第三十八條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)建立由醫(yī)療保障部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，通過(guò)數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保支付方式改革。
??第三十九條??醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)醫(yī)藥管理、數(shù)據(jù)管理、經(jīng)辦管理等人員，以及不同級(jí)別、不同類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)應(yīng)不少于8人，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于2人，二級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于3人，原則上每年更換。
??第四十條??醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組實(shí)行召集人負(fù)責(zé)制，召集人負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的建立和日常管理，指導(dǎo)工作組開(kāi)展工作，定期召開(kāi)會(huì)議，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應(yīng)用。
??第四十一條??醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組負(fù)責(zé)按病種分值付費(fèi)過(guò)程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開(kāi)等工作。加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用分析，有條件的地區(qū)定期形成數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào)。建立數(shù)據(jù)定期公開(kāi)機(jī)制，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)數(shù)據(jù)分析及費(fèi)用結(jié)算等情況。收集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議。
??第四十二條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)開(kāi)展按病種分值付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)。以統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，加強(qiáng)對(duì)擴(kuò)面進(jìn)展、運(yùn)行質(zhì)量、改革效果等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，實(shí)時(shí)掌握基金支出、病種收治結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)變化等情況，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
第十二章 ?考核監(jiān)督
??第四十三條??各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好結(jié)算清單質(zhì)控工作，確保結(jié)算清單填報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋質(zhì)控情況，并建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量考核機(jī)制。結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果與年度考核相掛鉤。
??第四十四條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)結(jié)合按病種分值付費(fèi)工作開(kāi)展智能審核，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，推動(dòng)將病種變異系數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等按病種分值付費(fèi)監(jiān)控指標(biāo)，運(yùn)用到事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。
??第四十五條??建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制。為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核評(píng)價(jià)結(jié)果與年度清算相掛鉤。
??第四十六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、掛床住院、高套分值、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等違法違規(guī)行為，疾病和手術(shù)操作編碼填寫(xiě)不準(zhǔn)確、不規(guī)范的，按照相關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，并與年度清算相掛鉤。
第十三章??附 則
??第四十七條??各統(tǒng)籌地區(qū)成立按病種分值付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)按病種分值付費(fèi)改革工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。
??第四十八條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀按病種分值付費(fèi)政策，及時(shí)宣傳按病種分值付費(fèi)改革進(jìn)展和成效，爭(zhēng)取社會(huì)各方理解和支持。
??第四十九條??省醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)的工作部署，對(duì)按病種分值付費(fèi)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)另有規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。
??第五十條??本管理辦法由廣東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2025年2月1日起執(zhí)行，有效期5年。