??? 為進一步規范門診特殊疾病保障管理，充分發揮醫療保障制度對積極生育的支持力度，進一步減輕參保人醫療費用負擔，更好保障病有所醫和全民健康的工作目標。按照國、省最新政策文件規定，立足基金運行實際，綜合考慮全州經濟社會發展水平和人民群眾負擔能力，我局牽頭起草了《關于調整門診慢特病病種及認定依據等相關工作的通知（征求意見稿）》《關于優化調整生育醫療待遇有關政策的通知（征求意見稿）》，現面向社會公開征求意見。公開征求意見時間為2025年4月1日至2025年4月8日，公開征求意見期間，公眾可將相關建議及理由以書面形式（本人簽名）反饋至阿壩州醫療保障局。
??? 電話：0837-2852968
??? 郵箱：676007335@qq.com
??? 通信地址：阿壩藏族羌族自治州馬爾康市南木達街1號州醫療保障局
??? 郵政編碼：624000
阿壩州醫療保障局
2025年4月1日
??? 附件1
阿壩州醫療保障局 阿壩州財政局
關于調整門診慢特病病種及認定依據等
相關工作的通知
（征求意見稿）
??? 為貫徹落實《四川省醫療保障局 四川省財政廳關于規范全省基本醫療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫保規〔2024〕11號，以下簡稱《通知》）精神，進一步做好我州基本醫療保險門診慢特病保障工作，切實保障參保人員權益，經研究，決定調整和完善我州門診慢特病病種及認定依據，現將有關事項通知如下。
??? 一、調整病種范圍
??? 我州職工和城鄉居民統一執行《通知》確定的病種，執行全省統一的病種編碼和名稱。不在省定病種范圍內且國家已賦病種編碼的本州原有門診特病病種（白癜風、紅細胞增多癥、苯丙酮尿癥三個病種）按規定繼續享受待遇，但不再開展新增認定。調整后門診慢特病按照病種特點及診療規范不同分慢性病和特殊病兩類管理（詳見附件1），其中慢性病36種（細分為49個亞類），特殊病29種（細分為40個亞類），保障標準按我州原慢性疾病和重特大疾病標準執行。
??? 二、調整認定依據
??? 門診慢特病認定以醫學診斷標準為依據，隨臨床診療規范的更新動態調整。門診慢特病病種認定依據、認定材料等，統一按照《四川省基本醫療保險門診慢特病病種及認定依據》（詳見附件2）的規定執行。
??? 三、工作要求
??? （一）嚴格認定管理。提供認定和診療服務的定點醫療機構及醫師，應嚴格按照診療規范、認定依據等規定開展工作，不得降低標準或協助偽造認定材料，并妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結算、配送可追溯。
??? （二）規范醫藥行為。定點醫療機構要堅持合理規范診療，優先使用甲類藥品和診療項目，優先使用國家集中帶量采購藥品，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用，減輕患者醫療費用負擔。符合長期處方條件的，按長期處方規定執行。
??? （三）統一支付范圍。參保人在符合條件的定點醫療機構診治已認定病種，且符合臨床診 療規范以及國家和省州基本醫療保險藥品目錄、診療服務項目及其醫用耗材規定范圍及標準的醫療費用納入報銷。不符合門診慢特病臨床診療規范的其他醫療費用，不納入支付范圍。
??? （四）加強基金管理。各級醫療保障部門應做好門診慢特病醫保基金使用的全流程監管，加強協議管理和日常監管，充分利用醫保智能監控系統，加強費用審核和基金支出分析，規范診療服務行為，保障參保患者合法權益。對違法違規使用醫保基金的單位和人員，依法依規嚴肅處理。
??? （五）加強政策解讀。各縣（市）要加大對醫保部門經辦人員、醫療機構人員的培訓力度，不斷優化服務方式，進一步提升醫保經辦管理服務精細化水平，提高人民群眾滿意度。加強宣傳引導，多種渠道、多種方式做好政策解讀工作，及時回應參保群眾關切，合理引導社會預期，營造良好的改革氛圍，推動門診慢特病政策順利實施。
??? 本通知自2025年5 月1日起執行。實施期間國家和省州有新規定的，從其規定。
??? 執行過程中的具體問題，由阿壩州醫療保障局負責解釋。
??? 附件2
關于優化調整生育醫療待遇有關政策的通知
（征求意見稿）
??? 為貫徹落實國家、省關于優化生育政策促進人口長期均衡發展任務部署，進一步完善生育醫療待遇保障政策，強化生育保險制度保障功能，結合我州實際，對生育醫療待遇等有關政策進行優化和調整。現將有關事項通知如下，請認真落實。
??? 一、城鎮職工生育醫療待遇
??? （一）產前檢查費。定額補助標準為：生育1000元；懷孕滿4個月（孕16周）以上終止妊娠700元；懷孕不滿4個月（孕16周）終止妊娠300元。
??? （二）生育醫療費。
??? 1.參保女職工因生育發生的政策范圍內住院醫療費用，按以下標準實行限額支付：順產5000元；剖宮產7000元；生育多胞胎的每多一個嬰兒增加1000元。
??? 2.參保女職工因終止妊娠發生的政策范圍內醫療費用，按以下標準實行限額支付：懷孕滿4個月（孕16周）以上終止妊娠2000元（施行剖宮術的增加1000元）；懷孕不滿4個月（孕16周）終止妊娠500元。
??? 3.終止妊娠有存活嬰兒的，產前檢查費和生育醫療費按生育標準執行。
??? 4.生育或終止妊娠發生的政策范圍內醫療費用不足限額支付標準的，其政策范圍內醫療費用據實支付。
??? 5.參加生育保險的男職工配偶生育時，可自愿選擇按照城鎮職工生育醫療待遇標準享受產前檢查費和生育醫療費待遇。夫妻雙方不重復享受生育醫療相關待遇。
??? （三）計劃生育醫療費。職工計劃生育手術醫療費實行限額報銷，標準分別為：按宮內放置節育器157元、宮內取出節育器160元、輸卵管結扎術510元；參保女職工生育或終止妊娠期間施行計劃生育手術的在以上標準基礎上等額增加生育醫療費限額支付標準。
??? （四）并發癥、合并癥治療。參保職工因生育（實施計劃生育手術）引發的并發癥、合并癥發生的符合支付范圍的住院醫療費用，按住院醫療待遇報銷。
??? 二、城鄉居民生育醫療待遇
??? （一）產前檢查費。定額補助標準為：生育或懷孕滿7個月（孕28周）以上終止妊娠700元。
??? （二）生育醫療費。
??? 1.參保人員因生育發生的政策范圍內住院醫療費用，按以下標準實行限額支付：順產3000元；剖宮產4000元；生育多胞胎的每多一個嬰兒增加1000元。
??? 2.參保人員因終止妊娠發生的政策范圍內住院醫療費用，按以下標準實行限額支付：懷孕滿4個月（孕16周）以上終止妊娠1200元（施行剖宮術的增加1000元）；懷孕不滿4個月（孕16周）終止妊娠210元。
??? 3.終止妊娠有存活嬰兒的，產前檢查費和生育醫療費按生育標準執行。
??? 4.生育或終止妊娠發生的政策范圍內醫療費用不足限額支付標準的，其政策范圍內醫療費用據實支付。
??? 5.參保居民因生育（實施計劃生育手術）引發的并發癥、合并癥發生的符合支付范圍的住院醫療費用，按住院醫療待遇報銷。
??? 三、工作要求
??? （一）加強部門聯動協作。各級相關部門要切實提高政治站位，積極協同配合，落實參保人員生育醫療待遇保障，統籌做好信訪維穩工作，切實將惠民實事辦好。
??? （二）加強經辦規范服務。各醫療保障經辦機構要加強基本醫療保險、生育保險基礎管理，嚴格執行經辦業務規程，提高經辦服務水平。完善生育待遇信息數據統計分析，全面準確掌握基金運行、待遇享受等情況。加強醫保協議管理，促進生育醫療服務行為規范。
??? （三）強化參保權益保障。推進生育醫療費用直接結算。除參加生育保險的男職工的配偶外，參保人員根據其參保繳費情況，按規定享受生育保險待遇或基本醫保有關生育醫療費用待遇，無需提供結婚證、生育服務證等證明材料。
??? （四）做好政策宣傳解讀。各級各部門要充分發揮職能作用，加大政策宣傳力度。醫保部門要精心組織實施，針對不同參保群體全面、準確解讀生育醫療保障政策，及時回應群眾關切，合理引導社會預期。
??? 本通知自2025年5月1日起執行。此前生育保險和生育醫療費用有關政策和本通知不一致的，以本通知為準。實施期間國家和省有新規定的，從其規定。
??? 執行過程中的具體問題，由阿壩州醫療保障局負責解釋。