??? 一、為什么要將靈活就業(yè)人員納入職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌？
??? 2022年10月份省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委聯(lián)合出臺《職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》，辦法規(guī)定自2023年1月1日起，參加我省職工醫(yī)保且有醫(yī)保個人賬戶的參保人員，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇。但我市靈活就業(yè)人員是以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保，繳費費率為4.5%（不含生育保險費），不設(shè)立醫(yī)保個人賬戶，所以按我省職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策規(guī)定不能享受普通門診報銷待遇。
??? 職工普通門診統(tǒng)籌制度執(zhí)行以來，我市陸續(xù)接到部分靈活就業(yè)人員反映，想要享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，落實《山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施意見》，增強職工醫(yī)保門診共濟保障功能，更好解決參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。經(jīng)過廣泛調(diào)查研究及征求各相關(guān)部門意見后，報市政府同意，市醫(yī)保局、市財政局聯(lián)合印發(fā)了《靈活就業(yè)人員納入職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，于2024年10月份起實施。
??? 二、靈活就業(yè)人員按統(tǒng)賬結(jié)合模式參加職工醫(yī)保后，享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？
??? 除現(xiàn)已享受的醫(yī)保待遇外，可享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇，2024年待遇標(biāo)準(zhǔn)為：
在職人員
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一類價格定點醫(yī)療機構(gòu)
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二類價格定點醫(yī)療機構(gòu)
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三類價格定點醫(yī)療機構(gòu)
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起付標(biāo)準(zhǔn)
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80元/次
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50元/次
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30元/次
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報銷比例
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55%
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60%
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65%
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年度最高支付限額
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2500元
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退休人員
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一類價格定點醫(yī)療機構(gòu)
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二類價格定點醫(yī)療機構(gòu)
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三類價格定點醫(yī)療機構(gòu)
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起付標(biāo)準(zhǔn)
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80元/次
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50元/次
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30元/次
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報銷比例
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60%
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65%
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70%
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年度最高支付限額
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3000元
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??? 備注：1.一類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)：三級甲等醫(yī)院，如市一院、陽煤總院。二類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)：二級甲等及三級乙等醫(yī)院，如郊區(qū)人民醫(yī)院（二級甲等）、市三院（三級乙等）等。三類收費價格及以下類別定點醫(yī)療機構(gòu)：二級乙等及以下醫(yī)療機構(gòu)，如各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。
??? 2.參保職工年度起付累計達到300元,不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
??? 3.乙類藥品先行自付比例為5%。
??? 同時，建立個人賬戶。現(xiàn)行個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)：在職人員按本人參保繳費基數(shù)的2%，退休人員按每月85元定額計入。
??? 三、政策調(diào)整后，靈活就業(yè)人員怎么繳費？
??? 2024年10月起，將按單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的現(xiàn)有靈活就業(yè)人員（在職）繳費費率為4.5%、不建立個人賬戶，調(diào)整為統(tǒng)賬結(jié)合模式參加職工醫(yī)保，以統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的繳費費率為8.8%、建立個人賬戶，其中繳費的2%計入個人賬戶。
??? 大病保險保費無變化（即每月16元，每年192元）。
??? 四、政策調(diào)整后，靈活就業(yè)人員辦理退休時怎么補費？
??? 原按單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員選擇統(tǒng)賬結(jié)合模式參保后，在辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)時，如其實際按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保不足10年的，不足的年限以0.8%的費率計算繳費比例補繳差額，補繳的保費全部納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
??? 五、政策調(diào)整后，已退休的靈活就業(yè)人員怎么補費？
??? 已經(jīng)辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，其實際按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保不足10年的，按照上年度山西省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%為繳費基數(shù)，以0.8%的費率一次性補足不足10年部分的繳費比例差額，補繳的保費全部納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
??? 六、以后還可以選擇按照原來的靈活就業(yè)繳費模式參保嗎？
??? 自2024年10月份起，以靈活就業(yè)人員身份新參加職工醫(yī)保的，原則上按統(tǒng)賬結(jié)合模式參加職工醫(yī)保。現(xiàn)有靈活就業(yè)人員（在職）要盡快過渡到統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費，于2026年年底前全部由單建統(tǒng)籌模式調(diào)整為統(tǒng)賬結(jié)合模式參加職工醫(yī)保。
??? 已退休的靈活就業(yè)人員在2026年底前不按規(guī)定補繳保費的，將不能享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，不建立個人賬戶。
陽泉市醫(yī)療保障局
2024年9月23日