??? 根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《中共黑龍江省委 黑龍江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》等文件精神，全方位深化醫保支付方式改革，建立完善適合省內異地就醫住院病例的多元復合醫保支付體系，現將《黑龍江省省內異地就醫住院病例醫保基金多元復合支付管理暫行辦法（試行）》向社會公開征求意見，時間截至2024年10月25日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議。
??? 電子郵箱：hljybzf@126.com
??? 通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區中山路68號（黑龍江省醫療保障局醫藥服務管理處收），郵編：150036。
黑龍江省省內異地就醫住院病例醫保基金多元復合支付管理暫行辦法（試行）
第一章 ??總則
??? 第一條 ?根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《中共黑龍江省委 黑龍江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》等文件精神，全方位深化醫保支付方式改革，建立完善適合省內異地就醫住院病例的多元復合醫保支付體系，引導醫療衛生資源合理配置，提升異地就醫參保人員獲得感與滿意度，實現醫保基金更加平穩高效運行，制定本辦法。
??? 第二條 ?省內異地就醫住院病例實行就醫地DRG/DIP規則（標準）付費為主的多元復合支付方式，遵循《國家醫療保障疾病診斷相關分（CHS-DRG）分組與付費技術規范》《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》等，執行就醫地細分組方案、支付標準及配套政策等。如就醫地存在多個醫保統籌地區，執行就醫地所在市（地）醫療保障局細分組方案、支付標準及配套政策等，經辦業務統籌區劃分不變。
??? 第三條 ?省內異地就醫住院病例醫保基金多元復合支付范圍包括：城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險統籌基金及公務員醫療補助基金、大額醫療補助基金、醫療救助基金等省內各統籌地區異地就醫住院病例已覆蓋的醫保基金類型。
第二章 ??協議管理
??? 第四條 ?省內異地就醫住院病例多元復合支付應實行協議管理。就醫地經辦機構與醫保定點醫療機構簽訂服務協議時，需增加省內異地就醫住院病例醫保基金多元復合支付管理條款內容，代表參保地經辦機構明確三方權利義務。
??? 第五條 ?協議內容應包括但不限于省內異地就醫住院病例數據傳輸、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等內容。同時根據省內異地就醫住院病例管理實際需要，不斷完善協議內容，強化就醫地定點醫療機構履約責任。參照本地支付方式改革相關條款，確保同一醫療機構同一協議管理。
??? 第六條 ?協議內容應按照《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等，對就醫地定點醫療機構在省內異地就醫住院病例醫保基金多元復合支付過程中，發生的高靠分組、分解住院、轉移費用、推諉患者、服務不足等違規行為進行重點約定并提出具體處理辦法。
第三章 ??數據采集
??? 第七條 ?省級醫保經辦機構與各統籌地區醫保部門要指導定點醫療機構改造升級院端信息系統，做好醫保信息系統省內異地就醫住院病例數據接口的對接工作，按規定及時、準確上傳異地就醫病例信息。
??? 第八條 ?省級醫保經辦機構與各統籌地區醫保部門要加強對定點醫療機構省內異地就醫住院病例上傳數據工作的指導、培訓及數據質量管理，從及時性、完整性、合理性和規范性等方面進行審核，發現問題數據應及時反饋定點醫療機構核查并重新采集上傳。
第四章 ??DRG/DIP入組管理
??? 第九條 ?省內異地就醫住院病例應按照國家CHS-DRG分組方案及相應技術規范、國家DIP分組方案及相應技術規范，入組時依據醫療保障基金結算清單數據，通過就醫地細分組方案，生成唯一DRG/DIP組別信息。
??? 第十條 ?醫保結算清單管理及質量控制應符合《醫保結算清單填寫規范》等有關要求，醫保結算清單中常用的標量、稱量等數據項統一執行國家和醫保、衛生行業等相關標準。疾病及手術操作編碼統一執行《醫療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫療保障手術及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。
??? 第十一條 ?就醫地所在市級醫療保障部門應不斷完善DRG/DIP關鍵要素動態調整機制，根據全省統一細分組方案和本地實際情況配置優化相應關鍵要素。
第五章 ??DRG/DIP支付標準
??? 第十二條??省內異地就醫住院病例支付標準按DRG付費病組權重（點數）、費率（點值）確定。權重（點數）反映每一個DRG病組的資源消耗相對于所有病例的資源消耗程度。費率（點值）代表每一權重的費用值，即年度預算住院總費用與總權重的比值。
??? 第十三條??省內異地就醫住院病例按DRG付費結算公式：
??? 1.各DRG支付標準=就醫地當月DRG分組權重（點數）×就醫地當月DRG費率（點值）×調節系數。
??? 注：調節系數根據本地就醫住院病例政策執行，不限于醫療機構等級系數。
??? 2.省內異地就醫住院病例醫保基金應支付DRG費用=∑〔（病例入組就醫地DRG支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線）×異地就醫政策規定的基金支付比例〕。
??? 注：此公式為基本結算公式。參保地醫保經辦機構與醫療機構實際結算過程中，可根據現有就醫地本地就醫住院病例的結算公式執行，其中如醫保基金應支付DRG費用≤0時，可根據本地就醫住院病例結算規則進行管理。
??? 第十四條??省內異地就醫住院病例支付標準按DIP付費病種分值、點值確定。分值是依據每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。點值代表每一分值的費用值，即年度預算住院總費用與總分值的比值。
??? 第十五條??省內異地就醫住院病例按DIP付費結算公式：
??? 1.各DIP支付標準=就醫地當月DIP病種分值×就醫地當月DIP點值×調節系數。
??? 注：調節系數根據本地就醫住院病例政策執行，不限于醫療機構等級系數。
??? 2.省內異地就醫住院病例醫保基金應支付DIP費用=∑〔（病例入組就醫地DIP支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線）×異地就醫政策規定的基金支付比例〕－∑建議扣減費用。
??? 注：此公式為基本結算公式。參保地醫保經辦機構與醫療機構實際結算過程中，可根據現有就醫地本地就醫住院病例的結算公式執行，其中如醫保基金應支付DIP費用≤0時，可根據本地就醫住院病例結算規則進行管理。
第六章 ??DRG/DIP特殊結算規則
??? 第十六條 ?費用極值、特殊入組（QY組、0000組等）、未入組、超現行分組范圍等異地就醫參保患者，參保地按照就醫地相關付費結算規則與醫保定點醫療機構進行結算。
??? 第十七條 ?建立省內異地就醫住院病例按DRG/DIP付費特例單議機制，原則上按季度進行。醫保定點醫療機構可根據臨床治療實際，向就醫地醫保經辦機構申請符合就醫地政策規定的異地就醫參保患者按項目付費，審核通過后可按照項目付費標準予以清算。其在月結算中已先行支付的基金額度予以抵扣，實行多退少補。
??? 第十八條 ?建立省內異地就醫住院病例按DRG/DIP付費爭議處理機制。參保地醫保經辦機構對就醫地醫保定點醫療機構提出異地就醫結算和考核相關項目存在爭議時，要按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，與相關醫療機構協商談判解決。
第七章 ??DRG/DIP清算規則
??? 第十九條 ?各參保地開展省內異地就醫住院病例年終清算權重（分值）、費率（點值）等關鍵要素，按照就醫地住院病例年終清算結算政策執行，并根據當年相較按項目付費基金支出，結合現有醫保基金的結余情況，基于結余激勵原則，由參保地和就醫地在省級層面的組織協調下商議明確并設置調整系數將結余基金金額一部分獎勵醫療機構以激勵其提供更高效、合理的異地就醫醫療服務。
第八章???床日與日間醫療結算規則
??? 第二十條 ?省內異地就醫參保患者在就醫地醫保定點精神醫學專科醫療機構或設有精神科的醫保定點綜合性醫療機構接受治療期間發生的醫療費用，符合就醫地按床日付費規則的，參保地按就醫地床日支付標準與醫保定點醫療機構進行結算。
??? 第二十一條 ?省內異地就醫參保患者在就醫地醫保定點醫療機構接受治療期間發生的醫療費用，符合就醫地日間醫療（日間手術、日間病房）醫保付費規則的，參保地按就醫地支付標準與定點醫療機構進行結算。
第九章 ??審核稽核
??? 第二十二條 ?就醫地醫保部門應會同參保地醫保部門指導定點醫療機構加強病案和醫保基金結算清單質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規范填寫疾病名稱、手術操作名稱，避免和防止人為升級疾病診斷。不得增加異地就醫參保患者個人負擔，不得以成本控制、績效管理等為由，故意推諉重患，降低醫療服務質量或選擇性收治輕癥患者等。
??? 第二十三條 ?參保地醫保部門應會同就醫地醫保部門對異地就醫參保患者的病例進行審核，必要時可組織專家評審或專項檢查。要不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智能監管水平。
第十章 ?附則
??? 第二十四條??本辦法由黑龍江省醫療保障局負責解釋。
??? 第二十五條??本辦法自2024年?月?日起施行。施行前符合條件且正在住院治療的異地就醫病例，參保地醫保經辦機構與定點醫療機構按原結算方式結算。