??? 為有序推進緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革工作，近日，宜春市醫保局會同市財政局、市衛生健康委聯合印發了《宜春市推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施辦法（試行）》（宜醫保字〔2024〕17號，以下簡稱《實施辦法》）。現就有關政策解讀如下：
??? 一、起草背景
??? 《江西省人民政府辦公廳關于開展縣域綜合醫改試點工作的指導意見（試行）》、《江西省深化醫藥衛生體制改革領導小組<關于深化縣域綜合醫改全面開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設的實施意見>的通知》等文件均對加強緊密型縣域醫共體建設作出明確規定。為進一步貫徹黨中央、國務院和國家、省有關部署要求，依據《江西省推進緊密型縣域醫療衛生共同體醫保支付方式改革實施方案》文件精神，結合我市實際，形成《實施辦法》，進一步深化醫療保障制度改革，推動我市緊密型縣域醫療衛生共同體建設，提高參保群眾健康保障水平，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
??? 二、《實施辦法》主要內容
? ? （一）工作目標。針對指導思想、改革目標、目的等進行了明確。
??? （二）基本原則。主要從保障基本、健全機制、激勵約束、協同高效等四個方面進行把握。
??? （三）實施范圍。明確了市域范圍內，已組建醫共體且由衛健部門認定已進入實質運行緊密型縣域醫共體，實施醫保基金總額“打包”支付。
??? （四）全面實施醫共體醫保基金總額管理。一是明確“打包”付費的范圍。二是確定“打包”的總額。三是落實醫供體費用結算辦法。四是建立考核評價機制。五是健全協議管理和運行監測機制。
?? ?（五）協同推進其他重點改革。一是深入推進藥品醫用耗材集中帶量采購制度改革。二是助推加強基層醫療服務能力建設。充分發揮醫共體以強帶弱作用，努力提升基層醫療服務能力。三是助力支持促進分級診療。
????（六）相關要求。一是加強組織領導。二是落實部門職責。三是健全運行機制。四是實施綜合監管。五是加強宣傳培訓。
??? 三、《實施辦法》主要特點
??? 文件從“五個明確”規定醫共體醫保基金總額“打包”支付。
?? ?（一）明確堅持市級統籌、堅持DIP政策框架。根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行統籌區醫保總額預算管理，在DIP政策框架內，將職工醫保和城鄉居民醫保基金，整體“打包”給醫共體牽頭醫院或總醫院，實行“總額包干、結余留用、合理超支分擔”的辦法。
????（二）明確實施范圍。由衛健部門認定已進入實質運行緊密型縣域醫共體，方可申請實施醫保基金總額“打包”支付。實施“打包”支付的范圍包括醫共體縣域范圍內所有參保人員(含異地安置參保人員);縣域內未納入醫共體的其他定點醫療機構，不列入總額“打包”支付范圍，按原有醫保支付結算方式執行。
??? （三）明確“打包”付費的范圍。“打包”支付范圍包括：縣域內職工醫保統籌基金（不含個人賬戶資金）和城鄉居民醫保統籌基金。原則上包括：參保人員普通門（急）診、門診慢特病、住院醫療、雙通道藥品、定點零售藥店職工門診統籌和異地安置或長期居住異地參保人員就醫統籌基金、轉縣域外異地就醫參保人員統籌基金以及零星報銷所發生的統籌基金。大病保險及因突發公共衛生服務救治發生的醫療費用，不納入醫共體總額付費范圍。
??? （四）明確“打包”總額的確定。以縣域范圍內定點醫療機構上年度住院統籌費用、普通門（急）診統籌費用、門診慢特病統籌基金、雙通道藥品統籌基金等以及上年度異地安置或長期居住異地參保人員就醫統籌基金、轉縣域外異地就醫參保人員統籌基金以及零星報銷所發生的統籌基金，結合近三年醫保基金結算支付增長幅度，適當考慮醫共體醫療服務數量增幅，增長幅度應控制在統籌區醫保基金收入預算增長幅度以內，確定年度醫共體醫保基金“打包”總額，并預留5%作為風險調劑金。醫共體內基層醫療機構醫保基金總額支出占比不低于16%。
??? （五）明確醫共體費用結算辦法。醫共體所屬縣（市）醫療保險經辦機構采用“總額包干、按月預付、年度決算”的方式與本轄區內醫共體牽頭醫院或總醫院結算。醫共體內其他醫療機構的費用由牽頭醫院或總醫院負責分配。對醫共體采取“總額付費、結余留用、合理超支分擔”機制，實行年度結算與打包清算“雙軌制”管理。