??? 近日，云南省人民政府辦公廳印發了《云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（云政辦規〔2024〕2號，簡稱《實施辦法》），現就有關政策解讀如下。
一、職工醫保門診共濟保障改革的重要意義
???建立職工醫保普通門診統籌保障機制是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，通過調整個人賬戶計入辦法，增強統籌基金的共濟保障能力，形成新的保障機制。普通門診費用由過去的靠個人賬戶積累保障轉為由統籌基金互助共濟保障，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，減負效果更明顯，更好地體現醫療保險共濟互助、風險分擔的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。
二、我州貫徹落實門診共濟保障改革的背景
???根據《云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規〔2021〕1號）的要求，州人民政府辦公室于2022年12月印發了《西雙版納州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（暫行）的通知》（西政辦規〔2022〕2?號，簡稱《實施細則》），從2023年1月起，我州正式啟動門診共濟保障改革。按照“分步實施、逐步到位”的原則，建立普通門診費用統籌保障機制，將職工普通門診醫療費納入醫保報銷范圍，調整在職職工個人賬戶計入標準（退休人員個人賬戶計入標準暫時不變），將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。
???為貫徹落實國家關于職工醫保門診共濟保障改革中“退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右”的改革要求，全面完成職工醫保門診共濟保障改革目標任務，云南省政府對《暫行辦法》進行修訂，制定了《實施辦法》，改進退休人員個人賬戶計入辦法，進一步提高普通門診待遇水平，完善門診待遇保障措施。要求各統籌地區普通門診統籌待遇標準全省統一，改革全省同步實施。
三、《實施辦法》主要內容
???《實施辦法》共6章23條，明確全省統一于2024年11月1日起施行，核心內容為“調個賬、提待遇、擴共濟、優服務”4個方面。
???（一）關于“調個賬”。就是在職職工和退休人員的個人賬戶計入標準都要調整。在職職工個人賬戶每月計入標準為本人月繳納基本醫療保險費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按照定額劃入，同時考慮70歲及以上人員醫療支出較高的實際，確定全省統一的退休人員個人賬戶劃入標準為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。
???（二）關于“提待遇”。一是降低起付標準。一、二、三級定點醫療機構起付標準分別由30元、60元、90元降為20元、40元、60元。二是提高退休人員支付比例。一、二、三級定點醫療機構在職職工報銷比例分別為60%、55%、50%，退休人員報銷比例由原來比在職職工高5個百分點調整為高10個百分點，最高可報銷70%。三是全省普通門診自然年度支付限額統一為6000元，超過支付限額的政策范圍內醫療費用，按照職工醫保住院待遇報銷。
???（三）關于“擴共濟”。個人賬戶共濟使用范圍進一步擴大到近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。個人賬戶一是可支付參保人員本人及其近親屬在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；二是支付參保人員本人及其近親屬在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；三是支付參保人員近親屬參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
???（四）關于“優服務”。一是根據臨床診療需求增加基層醫療衛生機構常見病、多發病的醫保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥品種和數量。二是將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌管理。門診統籌定點零售藥店自主制定藥品銷售價格，醫保支付標準按照不高于省藥品集中采購平臺藥品掛網價格的實際銷售價格執行。三是推進電子處方流轉。醫療機構不能提供的醫保目錄內藥品，在確保醫療安全的前提下，參保人員可憑省內定點醫療機構（定點“互聯網”醫療機構）電子處方在門診統籌定點零售藥店購藥，發生的費用可由統籌基金按照規定支付，執行與開具處方定點醫療機構相同的醫保待遇政策。如：從三級醫療機構開出的處方，執行三級醫療機構報銷政策，從一級醫療機構開出的處方，執行一級醫療機構報銷政策。