??? 為全面做實我市基本醫療保險和生育保險市級統籌工作，加強我市醫療保障定點醫藥機構管理，根據國家和省市相關政策規定，我們制定了《關于加強常州市醫療保障定點醫藥機構管理的通知》（征求意見稿），現公開向社會征求意見，公眾可在2020年12月18日前提出意見。
郵箱：czybjyfc@163.com。
通訊地址：常州市龍城大道1280號，常州市醫療保障局醫藥服務處。
郵編：213022
常州市醫療保障局
2020年11月18日
關于加強常州市醫療保障定點醫藥機構
管理的通知
（征求意見稿）
??? 為貫徹落實中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發〔2019〕79號）、《市委辦公室市政府辦公室印發〈關于基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見〉的通知》（常辦發〔2020〕17號），全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌，規范全市定點醫療機構和零售藥店（以下簡稱“定點醫藥機構”）服務行為，切實維護參保群眾合法權益，確保醫療保障基金安全，根據國家醫療保障局辦公室《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）、《江蘇省醫療保障局關于進一步加強定點醫藥機構協議管理工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕126號）等文件，現就加強我市定點醫藥機構管理通知如下：
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，深入踐行新發展理念。按照“放管服”改革要求，取消兩定資格審查事項，建立完善評估機制，進一步精簡材料、優化流程，全市執行統一的評估標準、協議文本及服務管理，加強監督考核，健全能進能出的動態管理機制，加強醫療保障精細化管理，提高醫療保障基金使用效率，為參保人員提供便捷高效的醫療保障服務。
（二）基本原則
1.寬進嚴管，依法規范。全市范圍內凡依法設立達到評估標準的各類醫藥機構均可自愿向醫療保障經辦機構提出定點申請。醫療保障部門加強協議執行監管，依法依規嚴厲查處各種違法違規行為，強化放管結合，促進定點醫藥機構持續健康發展。
2.公平公正，公開透明。鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭，醫療保障經辦機構根據評估結果，結合醫藥機構服務能力，選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務協議。評估過程接受社會監督，結果進行社會公示。
3.優化流程，精簡高效。精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，全面推行“不見面”辦理模式，統一規范線上、線下辦理事項，提升醫療保障管理服務標準化水平。
4.分類管理，促進發展。兼顧衛生健康服務規劃和參保人就醫購藥需求，支持社區衛生服務機構、護理院、護理中心、養老機構（單位）內設醫療機構等承擔公共衛生職能或民生實事項目的醫療機構及中醫類醫藥機構的建設和發展。
二、放寬定點范圍，實行負面清單管理
屬于以下范圍、無不予受理情形，并達到我市定點醫藥機構評估標準（見附件1）的醫藥機構，可自愿申請醫療保障定點。定點醫藥機構評估標準由市醫療保障部門根據醫療保障工作要求，結合我市實際進行動態調整并公布。
（一）醫療機構
取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構以及經軍隊主管部門批準具有為民醫療服務資質的軍隊醫療機構：
1.綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院。
2.專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院、婦幼保健計劃生育服務中心。
3.社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉（鎮、街道）衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、衛生保健所、醫務室、村衛生室（所）。
4.急救中心、急救站。
5.安寧療護中心、血液透析中心。
6.護理院、護理中心、養老機構內設醫療機構。
7.開展“互聯網+”醫療服務、符合國家“互聯網+”醫療服務協議管理范圍并具備申請“互聯網+”醫療服務醫保協議基本條件的醫療機構可以通過其依托的實體醫療機構申請。
8.其他符合國家、省、市醫療保障部門管理要求的醫療機構。
臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等作為第三方服務提供機構可以與定點醫療機構簽訂協議并報醫療保障經辦機構備案后，為定點醫療機構提供相關服務。相關費用由醫療保障經辦機構與定點醫療機構結算。
（二）零售藥店
取得《營業執照》和《藥品經營許可證》且在有效期內的零售藥店，經營范圍不超過《藥品經營許可證》《食品經營許可證》《營業執照》中規定的藥品、醫療器械、消殺類物品、保健食品及特殊醫學用途配方食品。
互聯網藥店、有藥品網絡銷售業務或通過藥品網絡交易第三方平臺開展藥品網絡銷售的零售藥店，依托其實體藥店申請定點。
（三）不予受理情形
醫藥機構存在下列情形之一的，不予受理申請：
1.以醫療美容、輔助生殖、生活照護等非基本醫療服務為主要執業范圍的。
2.受相關部門行政處罰或責令整改，處于處罰期或整改期內的。
3.自愿終止服務協議但未滿原服務協議暫停期的。
4.以弄虛作假等不正當手段申請定點，自查實之日起未滿3年的。
5.醫藥機構因違反醫保有關法律法規，解除協議未滿3年或已滿3年但受醫保部門經濟處罰未繳清的。
6.原定點醫藥機構因法定代表人、主要負責人和實際控制人嚴重違法違規導致解除協議，未滿3年又成立新醫藥機構的。
7.在聯合懲戒期內的法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。
8.在未取得醫保定點前從事醫保相關活動的。
9.醫療保障部門規定的其他不予受理的情形。
三、優化經辦服務，規范工作流程
推進全市定點管理服務標準化規范化，著力提高經辦服務信息化水平，壓縮受理時限、減少受理環節、簡化申請材料，評估過程多方參與，評估結果公開公示，為服務對象提供便捷高效、公開透明的醫療保障服務。
（一）申請受理。申請醫療保障定點的醫藥機構可自愿向所屬醫療保障經辦機構提出定點申請，通過線上或線下的方式按照要求提供申請材料（見附件2），醫療保障經辦機構應及時受理，對申請材料不全的醫藥機構，自收到材料之日起5個工作日內一次性告知。
（二）組織評估。各級醫療保障經辦機構應組織評估小組或委托的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生等專業人員構成。評估分初次評估和聯網測試。
1.初次評估。自受理申請材料之日起，初次評估時間不超過20個工作日。申請醫療保障定點的醫藥機構按要求準備好初次評估材料（見附件3）及軟硬件設施。初次評估結果分為通過和不通過。對初次評估不通過的醫藥機構，醫療保障經辦機構應告知其理由，醫藥機構自結果告知日起1個月后可重新提出定點申請。
2.聯網測試。初次評估通過的醫藥機構按要求申領PSAM卡并進行專網備案，領取許可證書，安裝軟、硬件及網絡。醫藥機構在完成信息系統及軟件改造工作后向所屬醫療保障經辦機構提交聯網測試申請，醫療保障經辦機構自申請之日起20個工作日內進行聯網測試。聯網測試通過的醫藥機構視為評估合格。聯網測試不通過的醫藥機構，10個工作日后可再次提交聯網測試申請。再次聯網測試不通過的醫藥機構視為評估不合格。對評估不合格的醫藥機構，醫療保障經辦機構應告知其理由，醫藥機構自結果告知日起1個月后可重新提出定點申請。
3.監督公示。各轄市（區）醫療保障經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門和市醫療保障經辦機構備案，市醫療保障經辦機構對各轄市（區）醫療保障經辦機構評估結果進行抽查復核。各級醫療保障經辦機構通過市醫療保障局官網，對評估合格的醫藥機構名單進行公示（公示期為5個工作日），接受社會監督。
（三）簽訂協議。公示期間，接到相關投訴舉報的要認真調查核實，未經核實的，各級醫療保障經辦機構不得與相關醫藥機構簽訂服務協議。公示結束，各級醫療保障經辦機構與公示無異議的醫藥機構經協商談判后，于10個工作日內簽訂服務協議。評估、談判結果僅供當次簽訂服務協議使用。因醫藥機構原因未在規定時間內簽訂服務協議的，視同自動放棄。各轄市（區）醫療保障經辦機構應及時將簽訂服務協議的定點醫藥機構名單報同級醫療保障行政部門和市醫療保障經辦機構備案，市醫療保障經辦機構匯總全市簽訂服務協議的定點醫藥機構名單后定期報市醫療保障行政部門。
（四）結果公布。各級醫療保障經辦機構應于簽訂協議后10個工作日內在市醫療保障局官網向社會公布新增定點醫藥機構信息（包括名稱、地址等），供參保人選擇。全市定點醫藥機構實行一地定點，全市互認。
四、明確權責義務，加強協議管理
各級醫療保障部門要強化協同聯動，按照“行政隸屬+屬地管理”原則，對定點醫藥機構實行服務協議管理。服務協議文本由市醫療保障部門統一制定（見附件4），并根據醫療保障管理工作需要適時補充完善。服務協議應明確雙方的責任、權利和義務，各級醫療保障經辦機構和定點醫藥機構應認真履行服務協議約定，規范服務協議管理。協議期限一般為2年。協議履行期間，協議雙方協商簽訂的補充協議具有同等法律效力。
（一）規范定點醫藥機構管理
定點醫藥機構要遵循服務協議的約定，認真履行協議約定的義務，切實承擔協議約定的責任，嚴格執行醫療保障法規政策，增強醫藥服務可及性，為參保群眾提供優質實惠的醫藥服務。
1.規范醫藥服務行為。定點醫藥機構應制定相應的內部管理措施，規范醫藥機構、醫務人員醫藥服務行為，推行處方點評制度，促進合理診療、合理用藥、合理收費，配合醫療保障部門開展醫保日常稽核、綜合考核、監督檢查等工作，并按要求提供所需材料。
2.規范醫保結算服務。定點醫藥機構應嚴格執行醫保藥品、診療項目等目錄；根據國家醫療保障局制定的醫療保障信息業務編碼規則，及時準確維護定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、定點零售藥店、醫保藥師等信息業務編碼；按要求上傳醫藥服務、醫保結算清單、收費明細等信息，按規定為參保人員（含異地就醫人員）提供醫保結算服務，為符合規定的參保人員提供轉診轉院等醫保服務，并對其真實性負責。
3.執行醫保收付費政策。定點醫藥機構應規范醫藥價格收費，并根據我市基本醫療保險等相關醫療費用結算管理要求執行各項收付費政策。對社會辦醫的醫療機構的醫療服務項目收費參照同類公立醫療機構指導價格執行同等醫保支付政策，高于指導價格部分的費用基本醫療保險不予支付。
4.執行集中采購政策。定點醫療機構應優先使用集中采購中選藥品和耗材，在醫療保障行政部門認可的平臺上采購藥品、耗材，并真實記錄“進、銷、存”情況。
5.維護醫保信息安全。定點醫藥機構應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人隱私。
6.加強醫保政策學習。定點醫藥機構應積極參加醫療保障部門組織的宣傳培訓，并定期在醫藥機構內部組織工作人員參與醫保政策的學習培訓。
（二）規范醫療保障經辦機構管理
各級醫療保障經辦機構應認真履行協議約定的義務，切實承擔協議約定的責任，加大對定點醫藥機構協議執行情況的監督檢查，對違反服務協議約定的，嚴格按照協議追究違約責任，對已查實違約的定點醫藥機構，適當增加檢查頻率，增強定點醫藥機構嚴格執行醫保法規政策的自律意識。
1.完善流程管理。市醫療保障經辦機構制定并完善全市統一的定點管理經辦規程，指導轄市（區）醫療保障經辦機構規范開展定點管理經辦工作。各級醫療保障經辦機構應當根據經辦規程要求完善申請受理、組織評估、協議簽訂、結果公示等流程管理，規范執行服務協議。
2.強化基金管理。各級醫療保障經辦機構應當根據全市醫療保障基金管理和結算管理要求嚴格執行各項醫保支付政策，強化醫保基金、醫療救助資金等支出管理，加強對定點醫藥機構醫保醫師、藥師動態管理，采取積分制、黑名單等制度，規范醫藥服務行為。通過智能審核、實時監督等方式對定點醫藥機構進行定期和不定期稽核，并按協議約定及時向定點醫藥機構撥付醫保費用。轄市（區）醫療保障經辦機構應定期向同級醫療保障行政部門和市醫療保障經辦機構匯報基金管理情況，市醫療保障經辦機構匯總各地基金管理情況后定期向市醫療保障行政部門匯報。
3.規范違約處理。各級醫療保障經辦機構發現定點醫藥機構存在違約行為的，可根據違約情節輕重采取以下處理方式：約談、限期整改、暫停撥付結算費用、拒付費用、追回已支付的醫保費用、要求支付違約金、減少服務范圍、暫停服務協議、解除服務協議等措施規范管理。各級醫療保障經辦機構應加強地區協同，強化部門聯動，遇重大事項應向市醫療保障經辦機構匯報，涉嫌違反相關法律法規和規章的，提請同級醫療保障行政部門處理或移送司法部門。
4.完善內控制度。各級醫療保障經辦機構應當依據經辦規程建立完善的內部控制制度，明確對定點醫藥機構上傳費用的審核、稽核、撥付、結算和清算等崗位責任及風險防控機制。市醫療保障經辦機構定期對轄市（區）醫療保障經辦機構風險防控情況進行監督和指導，發現風險隱患及時向市醫療保障行政部門匯報。
5.提供政策培訓。各級醫療保障經辦機構應做好對定點醫藥機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫保咨詢服務。市醫療保障經辦機構要加強對轄市（區）醫療保障經辦機構在政策執行層面、工作流程等方面的培訓工作，確保全市各項醫保政策執行到位，步調一致。
（三）強化醫保服務協議管理
1.實行分類管理
根據參保人實際需求及醫療保障管理工作需要，針對不同類型的醫藥機構，結合其服務規模、服務能力、服務質量、服務特色等特點實行分類管理，綜合確定其醫療保障服務范圍（見附件5），并結合定點醫藥機構服務管理、服務信用、綜合考核結果等因素進行動態管理。
2.強化動態管理
（1）信息變更。定點醫藥機構涉及名稱、法定代表人/負責人、地址等事項發生變更，應及時向所屬醫療保障經辦機構提交變更證明材料，申請信息變更。定點醫藥機構因違規被調查、處理期間有關信息發生變化的，仍需向醫療保障經辦機構提交材料，在調查或處理結束之前，暫緩辦理信息變更，不得申請終止服務協議。
（2）協議續簽。定點服務協議期滿，醫療保障經辦機構與定點醫藥機構就協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據協議履行和綜合考核等情況決定續簽或退出。協商一致的可續簽服務協議，未達成一致的不再續簽服務協議。定點醫藥機構應于服務協議期滿前（服務協議期滿時仍處暫停期的醫藥機構順延至暫停期滿前）向所屬醫療保障經辦機構提出續簽協議申請。
（3）中止或終止。定點醫藥機構經相關行政部門批準暫停醫藥服務或其他原因需中止醫保服務的，應當向所屬醫療保障經辦機構提出書面申請，中止醫保服務協議，原則上不超過6個月，超過6個月無特殊原因未恢復正常服務的視為自動終止服務協議。定點醫藥機構出現撤銷、關閉或其他不能提供醫保服務的情形，應向所屬醫療保障經辦機構備案，雙方終止服務協議。
3.實施績效管理
根據定點醫藥機構執行服務協議等情況進行年度綜合考核。綜合考核結果與預留費用返還、醫療保障服務范圍調整、協議續簽、協議暫停、協議解除等掛鉤。定點醫藥機構綜合考核辦法由市醫療保障局另行制定。
五、加強監督管理，嚴打欺詐騙保
加強醫保基金監管能力建設，完善定點醫藥機構退出機制，強化醫療保障行政部門在協議管理、費用監管、稽查審核中的監督管理職能。實施跨部門協同監管，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。
（一）完善退出機制
制定定點醫藥機構履行協議負面管理清單，對涉及嚴重違反協議管理規定的，明確暫停和解除協議的情形并規范處罰標準。
1.暫停。發生下列情形之一的，醫療保障經辦機構予以暫停服務協議，暫停時間不超過9個月。
（1）對醫保基金安全和參保人權益可能造成較大風險的。
（2）未按規定提供有關數據或提供數據不真實造成較大影響的。
（3）被其他相關部門責令整改，處于整改期內的。
（4）醫療保障行政部門或基金執法監督機構在行政執法中發現問題，需要暫停協議的。
（5）法律法規和規章規定的其他應當暫停的情形。
2.解除。發生以下行為之一的，醫療保障經辦機構應解除服務協議，并向社會公布解除協議醫藥機構名單，對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫師，視情節嚴重程度給予停止1-5年醫保結算資格的處理，并由醫療保障行政部門將違規行為通報衛生健康行政部門。
（1）發生《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）列舉的違約行為或《關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知（醫保辦發〔2018〕22號）》列舉的欺詐騙保行為的。
（2）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。
（3）經檢查未達到定點醫藥機構評估標準且未在限改期內整改到位的。
（4）連續兩年年度綜合考核不合格的。
（5）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。
（二）加強行政監管
建立全市統一的基金監管體系，加強行政監督職能。市醫療保障行政部門對轄市區醫療保障行政部門定點管理工作進行指導和監督，轄市區醫療保障行政部門如遇重大事項應及時向市醫療保障行政部門匯報。各級醫療保障行政部門要規范同級醫療保障經辦機構和定點醫藥機構行為，督促醫療保障經辦機構依法依規嚴厲查處各種違法違規行為。
1.加強對醫療保障經辦機構在申請受理、組織評估、協議簽訂、結果公布、協議管理過程的規范性、合法性等方面進行監督，對醫療保障經辦機構的內控制度建設、醫保費用的審核和撥付流程等進行監督。
2.依法依規通過實地檢查、抽查、智能監管、大數據分析等方式對定點醫藥機構的協議履行情況、醫保基金使用情況、醫療服務行為、購買第三方服務等進行監督。
3.拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫藥機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題。
4.發現醫療保障經辦機構存在問題的應當及時糾正，情節嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分，涉嫌違法犯罪的移交司法部門處理。
5.發現定點醫藥機構存在問題的應當及時糾正，并視情節輕重，可以采取以下處理方式：責成醫療保障經辦機構追回已撥付的醫保費用、中止相關醫務人員為參保人提供服務、暫停或解除定點醫藥機構協議。依據法律法規對定點醫藥機構進行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關部門處理。
（三）強化綜合監管
醫療保障部門要加強與紀委監委以及衛生健康、市場監管、公安、信用等部門的信息互通、互聯、共享，做到“一案多查”“一案多處”。對涉嫌跨部門違法違規案件，及時商請相關部門提前介入調查處理。對涉嫌犯罪的案件，及時移送司法機關追究刑事責任。全面落實定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法，推行分類懲戒機制，推進信用聯合懲戒。
六、其他
本通知自2021年1月1日起全市執行，我市以前有關規定與本意見不一致的，以本通知為準。
本通知實施前已簽訂服務協議的醫藥機構應在2021年12月31日前按要求實現全市互通刷卡業務，不能完成的應積極整改，協議到期后仍不能完成的將不再續簽服務協議。上述醫藥機構如涉及名稱、法定代表人/負責人、地址三項之一變更或中止、暫停服務協議期滿后申請恢復的，須按照本通知規定的評估標準重新評估（溧陽、金壇地區定點醫藥機構如地址不變的，可按照原面積評估標準評估），經評估合格的方可繼續履行服務協議。
附件：1.醫療保障定點醫藥機構評估標準
2.申請材料
3.初次評估材料
4.常州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2021版）、常州市基本醫療保險定點零售藥店構服務協議（2021版）
5.醫療保障服務范圍及基本規則
附件1
醫療保障定點醫藥機構評估標準
一、醫療機構
社區衛生服務機構、護理院、護理中心、養老機構（單位）內設醫療機構等承擔公共衛生職能或民生實事項目的醫療機構以及中醫類醫療機構符合以下1至5條評估標準，其他醫療機構符合以下全部評估標準。
1.正式運營3個月以上，衛生技術人員配備等要求符合衛生健康部門規定的醫療機構基本標準。申報前3個月內及申報過程中，無涉及名稱、地址、法定代表人/主要負責人的變動，且承諾近1年內無醫保、衛生健康等部門的行政處理、行政處罰和其它違法違規記錄。
2.遵守國家、省和市相關醫療保險、社會保險等法律法規規定，有完善的醫療保障服務管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等。配備專（兼）職醫療保險管理人員，建立與醫療保險要求相適應的內部管理制度。
3.具備完善的醫療管理信息系統技術、接口標準和技術維護能力，實現與醫保信息系統有效對接，符合全市互通刷卡管理要求，并及時根據政策調整情況積極配合改造，能按規定要求配備相應軟、硬件設備及監管系統，為參保人提供直接聯網結算。
4.根據國家統一的醫保編碼要求建立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫保醫師等基礎數據庫。
5.單位及其從業人員按規定參加社會保險并繳納社會保險費。
6.至少具有2名執業醫師且第一執業地點均在本單位，實用服務面積150平方米以上，口腔專科類醫療機構核定牙椅4張以上。
7.配備藥品（以商品名計算的西藥、中成藥）屬于醫保范圍內的數量比例不低于80%，開展的醫療服務項目屬于醫保范圍內的數量比例不低于70％。
8.具有合法穩定的執業場所。屬于租賃用房的，自遞交申請資料之日起，場所使用權或租賃合同的剩余有效期限2年以上。
二、零售藥店
零售藥店符合以下全部評估標準。
1.正式運營3個月以上。申報前3個月內及申報過程中，無涉及名稱、地址、法定代表人/主要負責人的變動，且承諾近1年內無醫保、市場監督等部門的行政處理、行政處罰和其他違法違規記錄。
2.單位及其從業人員按規定參加社會保險并繳納社會保險費。
3.至少有2名熟悉醫保法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員，負責管理醫保費用。
4.醫保用藥有明確標識。
5.具有符合醫保要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、信息管理制度和醫保費用結算制度。
6.具備符合醫保要求的信息系統、監管系統和網絡安全管理制度，與醫保信息系統有效對接，實現全市互通刷卡業務，為參保人提供直接聯網結算。建立醫保藥品、藥師等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼。
7.具有合法穩定的執業場所。屬于租賃用房的，自遞交申請資料之日起，場所使用權或租賃合同的剩余有效期限2年以上。
8.同一平面藥品經營場所使用面積（不含輔助用房）在100平方米以上；不同平面（指同一地址的不同樓層且不超過2層）藥品經營場所使用面積（不含輔助用房）在150平方米以上，其中主營場所面積不低于80平方米。
9.經營西藥、中成藥的品種不少于800種商品名（僅以中藥飲片為藥品經營范圍的零售藥店除外）。基本醫療保險藥品備藥率不低于藥品經營品種的80%，并具有及時供應基本醫療保險藥品的能力。
10.單體藥店及沒有遠程審方的連鎖門店需配有1名以上的執業（中）藥師；有遠程審方的連鎖門店，按市場監管部門相關規定執行。執業藥師注冊執業單位與實際經營情況相一致，執業藥師注冊證應懸掛于營業場所顯著位置，在崗執業的執業（中）藥師應當掛牌明示。經營中藥飲片配方業務的，至少配備1名執業中藥師或中藥師以上職稱的藥學技術人員，配備藥師（中藥師）的數量、資質符合市場監管等相關部門要求。以上藥學技術人員不得兼職或掛名。
三、解釋說明
1.正式運營時間：醫療機構以《醫療機構執業許可證》《營業執照》《事業單位法人證書》《民辦非企業單位登記證書》最晚登記時間計算；零售藥店以《藥品經營許可證》《營業執照》最晚登記時間計算。
2.藥品經營場所使用面積：是指店堂內藥品擺放的面積，不含保健品、醫療器械等物品擺放的面積。
附件2
申請材料
一、醫療機構
1.常州市醫療機構申報基本醫療保險定點協議申請表。
2.《醫療機構執業許可證》（副本）復印件，營利性醫療機構同時提供《營業執照》（副本）復印件；非營利性醫療機構提供《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》（副本）復印件；申請承擔生育業務的醫療機構，另需提供《母嬰保健技術服務執業許可證》（副本）復印件。
二、零售藥店
1.常州市零售藥店申報基本醫療保險定點協議申請表。
2.《藥品經營許可證》和《營業執照》（副本）復印件和法定代表人/負責人身份證復印件。
附件3
初次評估材料
一、醫療機構
1.科室設置及醫務人員的執業信息、從業人員名冊，衛生技術人員的執業證書、專業技術職稱任職資格證。
2.與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度。
3.藥品及醫療服務項目匯總表（注明是否為醫保）。
4.單位及其從業人員繳納社會保險費的參保繳費證明。
5.醫療服務場所產權或者租賃合同相關資料（須包含套內實際使用面積相關信息）。
6.法定代表人/負責人身份證復印件。
7.開戶銀行賬號復印件。
8.由本單位法定代表人/負責人簽字并蓋章的承諾書，承諾本單位不存在不予受理情形，且近1年內無醫保、衛生健康等部門的行政處理、行政處罰和其它違法違規記錄。
二、零售藥店
1.從業人員名冊（藥學技術人員、醫保管理人員備注）。
2.藥學技術人員執業證書、資格證書復印件。
3.單位及其從業人員繳納社會保險費的參保繳費證明。
4.與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度。
5.藥品匯總表（注明是否為醫保）。
6.服務場所產權或者租賃合同相關資料（須包含套內實際使用面積相關信息）。
7.開戶銀行賬號復印件。
8.由本單位法定代表人/負責人簽字并蓋章的承諾書，承諾本單位不存在不予受理情形，且近1年內無醫保、市場監督等部門的行政處理、行政處罰和其它違法違規記錄。
附件4
常州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2021版）
甲方機構名稱：
地???址：
郵政編碼：
聯系電話：
乙方機構名稱：
乙方醫保編碼：
地???址：
郵政編碼：
聯系電話：
防范欺詐騙保承諾書
本單位鄭重承諾：
??? 一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家、省及常州市有關政策規定，切實履行《常州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，建立健全內部醫保管理部門，配備專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，確保提供合法、合規、合理的醫保服務。
二、采取切實有效措施提升技防手段，加強預警防控，在收費、掛號及發藥窗口等醫保服務區域配備監督設備，做好監督及存儲設備的日常維護工作，保留必要的期限，并積極配合醫保部門調取視頻監督。
三、堅決杜絕虛構服務、盜刷醫保卡等有損基金安全的違法違規行為，營造風清氣正的醫保服務環境，全力維護醫保基金安全，切實加強防范和打擊欺詐騙保行為，一經發現立即上報醫保部門，若本單位內部發現違規行為，一律嚴肅處理，絕不姑息。
如經查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關部門作出的處理處罰決定、并承擔相應的法律責任。
承諾法定代表人：
單位（蓋章）：
年??月??日
為保障基本醫療保險（以下簡稱“醫保”）參保人的合法權益，維護醫保基金安全，促進醫保制度可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、國家醫療保障局《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）、江蘇省醫療保障局《關于進一步加強定點醫藥機構協議管理工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕126號）、《市委辦公室市政府辦公室印發<關于基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見>的通知》（常辦發〔2020〕17號）、常州市醫療保障局《關于加強常州市醫療保障定點醫藥機構管理的通知》等法律法規及政策，經甲乙雙方協商，就基本醫療保險醫療服務有關事宜簽訂如下協議。
第一章?總?則
第一條? 甲乙雙方應當認真貫徹國家、省以及本地區基本醫療保險、生育保險、醫療救助、衛生健康、市場監管、藥品監督、藥品及醫用耗材招標采購、醫藥價格收費政策和深化醫改等相關規定，保證參保人享受醫保服務。
第二條? 乙方提供醫保支付范圍內醫療服務的對象包括：職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險參保人以及醫療保障部門管理的其他保障人員。經辦機構管理（或受其他部門委托經辦管理）的工傷保險參保人員、離休干部醫療統籌參保人員、一至六級殘疾軍人醫療補助參保人員參照執行。
第三條?乙方為參保人員提供醫療服務的范圍包括：門（急）診、住院、生育、家庭醫師等醫療服務，但本協議具體實際履行范圍應與乙方定點開通醫保服務項目范圍一致。本協議履行過程中新納入甲方管理經辦的醫療保險項目，適用本協議約定。乙方所提供的醫療服務應當符合衛生健康行政部門許可的診療科目和執業范圍。
第四條? 甲乙雙方應當依照國家、省及本地區有關政策法規，正確行使職權。甲方應及時向乙方通報醫保法規政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫保管理有關的培訓，接受乙方咨詢。
第五條? 乙方應當建立或明確醫保管理服務部門，明確機構領導分管醫保工作，配優配強專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，做好醫保管理工作，為參保人提供合理必要的醫療服務。其中：
（一）二級及以上定點住院醫療機構：應成立醫療保險工作領導小組，領導小組下設醫療保險辦公室。領導小組組長由分管院長擔任，醫療保險辦公室、醫務科、信息科、財務科、臨床科室等相關職能科室負責人擔任成員。
（二）一級及以下定點住院醫療機構：應成立由機構主要負責人直接領導，分管院長、醫務科、信息科、財務科、臨床科室等相關科室負責人參加的醫療保險工作領導小組，下設的醫療保險辦公室可由相關職能科室兼職。
（三）門診醫療機構：指定一名機構負責人負責醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員具體負責醫保事務。
第六條?協議履行期間，乙方的名稱、法定代表人/負責人、實際控制人、地址、核定床位數、診療科目、醫療機構類別、等級等事項發生變更時，應在主管部門批準變更之日起15日內按照要求報送甲方。乙方發生變更事項（包括中止履行協議后恢復開通醫保定點資格）需要甲方評估的，經甲方評估認可后方可繼續履行協議。
第七條? 甲乙雙方應當為參保人提供相關的咨詢服務。甲方應當采取多種方式向社會開展醫療保險宣傳，乙方應當公布監督舉報電話，并向參保人宣傳醫療保險政策、就醫結算流程及醫療服務內容等。
第八條?甲方建立并及時維護本市為參保人員提供基本醫療保險服務的醫師信息庫，對納入醫師信息庫的醫務人員所發生的符合規定的醫療費用，甲方予以支付。乙方應如實向甲方提供醫師信息，并對醫務人員開展醫療保險政策培訓，并配合甲方進行醫師醫保服務行為的監督管理。
第二章?診療服務
第九條? 乙方應嚴格遵循醫保和衛生健康行政部門有關規定，保障參保人基本醫療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費。
第十條? 參保人就醫時，乙方應當對其身份與社會保障卡進行核驗，發現證件無效、人證不符的，不得進行醫療保險費用結算。如非甲方授權，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡（或其他就醫憑證）（以下統稱“社保卡”）。有騙保嫌疑的，應當及時報告甲方。參保人員委托他人代配藥的，乙方應做好包括代辦人的姓名、身份證號碼、聯系方式、與委托人的關系等內容臺賬登記工作。
參保人員因急診等原因就醫未能及時刷社保卡的，乙方應告知參保人員或其親屬及時用社保卡補辦相關手續。參保人員因卡遺失、新參保未領卡期間等特殊情形不能及時出示社保卡的，乙方應先按非參保人員處理，待提供社保卡后再按醫療保險規定結算。
第十一條? 乙方應當嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人住院治療；不得將不符合入院標準的參保人住院治療；不得分解住院；不得要求未達到出院標準的參保人提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人及時辦理出院手續，參保人拒絕出院的，應當自通知其出院之日起，停止醫療保險費用結算。
第十二條? 乙方應當按要求為參保人員就醫建立病歷，并妥善保存備查。乙方應嚴格執行處方管理制度，使用電子處方的，可隨時提供打印。
第十三條? 乙方應認真執行甲方的意外傷害醫療費用處理規則，詳細了解外傷人員初診和復診的就診原因，收治意外傷害參保人員住院時，應詳細了解外傷人員的就診原因，如實書寫醫療文書，并按甲方規定上傳意外傷害信息，對于明確不屬于醫保支付范圍的，乙方應告知參保人員，不得納入醫保結算。對于應由第三方負擔的醫療費用，乙方通過醫保刷卡上傳造成醫保基金損失的，甲方不予支付。
第十四條? 參保人特殊需求產生的非醫保目錄范圍內藥品與診療費用，乙方應當保障參保人知情同意權。
第十五條? 在參保人員住院期間，因乙方條件限制需到其他定點醫藥機構進行檢查、治療或配醫保目錄范圍內的藥品時，乙方應于檢查、治療、配藥前，經參保人員或家屬同意，且經科主任簽字、醫保辦蓋章確認后，為參保人員辦結外檢、外治和外配手續，由此發生的費用計入參保人員本次住院醫療總費用。
第十六條? 乙方應當充分利用參保人員在其他醫療機構所做的輔助檢查結果，避免不必要的重復檢查，增加參保人員負擔。
第十七條? 乙方應當建立健全雙向轉診轉院和轉科制度，嚴格掌握市外轉診轉院標準。確因醫療技術和設備條件限制，參保人員符合醫聯體內雙向轉診的以及需轉市外治療的，乙方應按甲方相關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員權益受到損害的，由乙方承擔相應責任。
第十八條? 乙方承擔門診慢性病待遇、特定病待遇準入申報職責的，應當按照甲方要求認真做好材料準備和審核工作，嚴格執行認定標準，不得出具虛假的疾病診斷證明。如因乙方原因造成基金損失或影響參保人員待遇的，由乙方承擔責任。
第十九條?乙方在為參保人員提供產前檢查、生育、計劃生育手術等有關醫療服務時，對已實現刷卡結算的費用應按規定上傳。
第三章??醫保目錄
第二十條? 乙方應當嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“《藥品目錄》”）、基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準，以及本地區的支付標準，為參保人提供合理、必要的基本醫療服務。超出目錄及醫保支付標準的費用，甲方不予支付。
第二十一條? 乙方應當確保《藥品目錄》內藥品的供應，不得以結算指標或藥占比、次均費用等考核指標為由拒不采購、不使用《藥品目錄》內藥品；不得要求住院患者到院外購買《藥品目錄》內藥品。
第二十二條? 乙方應對購進的藥品及醫用材料保存真實完整的購進和使用記錄，按規定建立進銷存臺賬。甲方可以根據醫保管理的需要調查了解上述信息。
第二十三條?乙方要嚴格掌握目錄內部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據便于甲方核查。超出藥品說明書適應癥、超出《藥品目錄》限定支付范圍、缺乏相關依據的費用，甲方不予支付。
第二十四條 乙方應當采取措施鼓勵醫保醫師提供醫保服務時優先選用《藥品目錄》內甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。
第二十五條?乙方應認真執行處方書寫規范和藥品限量的管理規定，除受新冠肺炎疫情等影響有特別規定外，門診處方用藥量不得超過下列用量：急性病3-5天量（指最小包裝量，下同），慢性病7-10天量，需要長期服藥的慢性病應在處方上加以說明，最長不得超過30天量，對簽約家庭醫生的參保人員慢性病用藥可再延長處方一個月配置時間。每張處方不得超過5種藥品。對超過限量（品種）的費用，甲方可追回或拒付。
第二十六條?乙方為參加我市離休干部醫療統籌的離休干部提供服務時，應認真核實離休干部身份，翻閱其常州市區離休干部醫療統籌病歷卡(以下簡稱“病歷卡”)，了解其以前就診、用藥情況并在病歷卡上詳細記錄本次就診用藥情況，確保規范、合理用藥。如不按規定填寫病歷卡，造成其他定點單位開藥超量的，相關拒付費用由未按規定記錄病歷卡的定點單位承擔。離休干部每次開藥原則上不得超過10種。對超過限量（品種）的費用，甲方可追回或拒付。
第二十七條 乙方不得為住院參保人員開具與本次住院所患疾病無關的藥品、診療項目，不得搭車配藥、檢查等。乙方不得將應在住院期間發生的診療、藥品和材料費用分解到門診結算。乙方如直接收取現金或通過門診就醫形式收費而不記入住院收費系統所發生的費用，導致參保人員投訴的，乙方須承擔相應責任，發生的相關費用由乙方承擔。
參保人員出院帶藥依據主要診斷處方限5種藥品，藥量參照門診處方限量規定，出院帶藥的品種和數量必須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。對超過限量（品種）的費用，甲方可追回或拒付。
第二十八條 乙方應建立特殊藥品、醫用材料（含植入類醫療器械）和診療項目監管制度，按醫保政策規定，嚴格掌握其適用范圍，并保存相關使用記錄。
第二十九條 乙方不得將特殊檢查項目列為常規檢查，不得將臨床“套餐式”檢查作為常規檢查。
第四章?醫療費用結算
第三十條? 甲乙雙方應嚴格執行本地區醫保費用結算的有關規定，甲方根據本地區醫保基金收支預算情況，對乙方實行DRGs等按病種付費方式為主，按服務項目付費、按服務單元付費、按總額預付付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。
第三十一條? 乙方應當按照本地區醫療服務項目和價格標準等規定進行收費，并按照醫保規定為參保人即時結算醫療費用。無特殊情況，乙方不得要求參保人全額現金結算醫療費用，不得減免或變相減免醫保范圍內應由參保人個人承擔的費用。
第三十二條 乙方應在每月前10個工作日內，按要求完成上月上傳醫療費用與甲方的數據核對工作，因乙方原因導致數據未核對一致造成的損失由乙方負責。
第三十三條?甲方可與乙方建立醫保基金風險分擔機制，對醫療機構結算年度門診人次增幅、門診人次人頭比、CMI、時間效率、費用效率、總額控制完成率、自費率、藥品費增幅、檢查費增幅、治療費增幅、材料費增幅及參保病人滿意度等指標進行考核和評價，按當年結算文件的規定與乙方清算年度醫療費用。
第三十四條? 甲乙雙方應嚴格執行醫療保險費用結算管理相關規定。乙方當月結算費用原則上于次月的月底前結付；如遇特殊情形甲方需進一步調查核實的，可暫緩結付并告知乙方。對已結付乙方的費用，甲方有權事后作進一步核實和相應處理。預留的年度考核費用，由甲方根據醫療保險年度考核情況按規定結付。
第三十五條? 乙方應當及時將參保人的費用結算等信息資料報甲方，并按規定留存資料備查。甲方發現乙方申報費用有不符合醫保支付規定的，應當及時告知乙方并說明理由。乙方應及時向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關費用。
第三十六條?乙方應當嚴格執行政府主管部門制定的醫院財務制度、醫院會計制度及收入分配制度，規范財務管理。不得將醫務人員的工資和獎金與其醫保業務收入直接掛鉤。
被甲方拒付的醫療費用以及超結算標準的費用，乙方應當按規定及時作相應的財務處理，不得掛賬。
第三十七條?乙方應及時向甲方提供準確的開戶銀行結算賬戶資料，包括乙方開戶名稱、開戶銀行、銀行賬號等。甲方以月結算時乙方登記的銀行賬戶信息推送結算款項，如因乙方提供的結算賬戶等資料不準確或變更等其他自身原因造成結算款項撥付不成功或撥付錯誤的，相應后果由乙方承擔。
第三十八條 參保人與乙方發生醫療糾紛并涉及醫療費用結算的，乙方應當及時報告甲方。在醫療糾紛處理未完結之前，相關醫療費用甲方暫不予支付。經鑒定確認乙方有責任的，乙方責任范圍內醫療費用甲方不予支付。
第五章?信息系統
第三十九條? 乙方應當指定部門及專人負責醫保信息管理，明確工作職責，合理設置管理權限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方向乙方提供醫療保險信息系統的業務需求，根據需要組織乙方專職管理人員進行業務培訓。
第四十條 乙方應當按甲方有關標準，配備設施設備，通過專線與甲方信息系統聯網；乙方的信息系統與其他外部網絡聯網時要采用有效的安全隔離措施；乙方應妥善保管和使用醫保刷卡、移動支付有關設備，不得轉借或贈與他人，不得改變使用場地。若發生此種情形，經甲方查實確認，乙方自違規之日起發生的由醫保基金支付的費用，甲方可追回或拒付。若因乙方原因使甲方計算機系統安全受損的，造成的后果由乙方承擔。
乙方因升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統時，須到甲方備案，并經甲方重新驗收后方可與醫保信息系統對接。
第四十一條? 乙方按照常州市社會保障卡PSAM卡醫保應用使用須知等規定使用PSAM卡，妥善保管好PSAM卡密鑰，嚴格按照PSAM卡密鑰申領單填寫使用人、使用地、使用設備進行使用，不得轉借或贈與他人，不得改變使用場地和設備；解除或終止協議時，應及時將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔。
第四十二條 乙方不得擅自將不具備醫保結算資格的分支機構或其他機構的醫療費用納入申報結算范圍。
第四十三條?甲方按照要求建立醫保基礎數據庫，結合醫保相關規定，指導乙方做好相關信息管理、變更、備案和維護等工作。
第四十四條?甲方建立醫保智能監督系統，乙方應確保醫院管理信息系統與之對接，參保人發生的醫療服務和費用數據應真實、準確、實時傳輸至甲方信息系統，未按要求傳輸的，甲方可拒付相關費用。
第四十五條? 甲乙雙方應當嚴格遵守國家、省、市信息系統安全管理的相關規定，做好信息系統、相關設備和網絡的維護工作，確保參保人結算方便快捷。甲乙雙方不得泄露參保人參保就醫信息。
第四十六條? 甲方需要對醫保信息系統進行維護、升級時應及時通知乙方。乙方應按照甲方要求做好本單位軟件系統與醫保信息系統接口改造及升級，乙方未按要求維護醫療保險軟件正常運行以及未及時準確與甲方交換數據信息，造成參保人員經濟損失的，由乙方承擔賠償責任。
第四十七條 乙方應完善醫院病案管理系統，提高病案質量，保證疾病分類編碼和手術操作分類編碼的準確率，做好相關病案編碼人員和病案質控人員的培訓工作，確保病案首頁和電子病歷填寫的完整性和準確性。根據工作需要按照相關規范和要求，及時準確上傳病案首頁等電子病史資料。
第四十八條?甲乙雙方應當制定應急預案，甲方系統升級、乙方的信息系統出現故障以及不可抗力因素并影響到參保人員就醫的，須及時通知對方且啟動應急預案，確保參保人員正常就醫，因信息系統故障暫時不能結算的，乙方應做好解釋工作，待故障排除后再行結算。由于乙方處理不當造成不良社會影響的，甲方可作相應處理。
第四十九條?甲乙雙方以協同管理平臺（以下簡稱“OA平臺”）、數據審核系統等作為日常信息交流和溝通的平臺；甲方可通過OA平臺、數據審核系統等方式向乙方發送相關政策文件、稽核檢查法律文書、證據材料以及通知通告等涉及醫保管理服務方面的信息，并接收乙方反饋信息。如乙方聯系人和聯系人的電話、手機號碼發生變化，應及時告知甲方進行信息變更。如因乙方原因未能及時接收甲方從OA平臺、數據審核系統等發送的前述相關信息，造成參保人員經濟損失或產生其他不良后果的，責任由乙方承擔。
第六章?醫療服務監管
第五十條? 甲乙雙方應當充分利用醫保智能監督（含審核）系統監管醫療服務。甲方發現違約疑點時，應及時反饋至乙方，乙方應當及時處理，但不得影響參保人結算。
第五十一條? 乙方應保證醫療服務質量，不得因指標監管推諉拒收病人或將超過指標控制的醫療費用轉嫁給參保人。
第五十二條? 乙方應優先采購、使用國家集中采購藥品、省（市）聯盟集中采購醫用耗材中選品種，按時完成合同約定采購數量。
第五十三條? 甲方根據醫保政策和本協議的約定對乙方進行定期或不定期考核，考核結果與本年度考核留存款返還、年終清算、次年醫保總額分配和協議續簽等掛鉤。
第五十四條? 甲方可對乙方醫療費用情況、醫保考核結果、醫療服務違約行為等向相關部門、參保單位、參保人和公眾媒體等進行通報。
第五十五條?甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期對乙方執行醫保政策和履行服務協議情況進行監督檢查，乙方應當予以配合，并準確完整提供醫療服務有關的材料和數據。
甲方可安排承辦大病保險業務的商業保險機構工作人員對乙方進行監督檢查。
甲方可委托其他地區醫保經辦機構等第三方對乙方有關醫療保險服務情況進行監督檢查。
第五十六條?按照國家、省醫保監管聯動要求，其他地區委托甲方對乙方實行監督檢查的，乙方應予以配合。乙方為異地參保人員提供聯網結算醫療服務的，甲方有權實施監督檢查，乙方的違約行為按本協議相關條款處理；乙方為異地參保人員提供非聯網結算醫療服務的，甲乙雙方應當配合異地醫療保險經辦機構核實有關醫療費用情況。
第五十七條?甲、乙雙方共同遵守《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》的相關規定。
第五十八條?甲方可以視實際工作需要，采取按比例隨機抽查的方式或非隨機抽查的方式開展稽核工作。
甲方采取按比例隨機抽查稽核的，抽查樣本量一般不低于20%，其中網上審核原則上每月5日前，可以隨機按上月在乙方刷卡人頭數抽取結算數據并固化審核。甲方采取隨機抽查稽核方式，追回或拒付費用可以按隨機抽查的樣本中查實的違規費用除以按樣本占比計算，但不超過相應類別基金的總費用。甲方采取非隨機抽查稽核的，實際查實的違規、違約費用即為追回或拒付費用。
甲方如在開展的有針對性的非隨機抽查、投訴舉報專查等稽核檢查中，查實乙方的違規、違約行為，已在日常稽核中作出處理的不重復處理。
第七章?違約責任
第五十九條?甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫療保障行政部門督促甲方整改：
1.未履行本協議約定有關條款的；
2.工作人員違反《社會保險工作人員紀律規定》的；
3.其他違反基本醫療保險法律、法規的行為。
第六十條?乙方有下列違約情形但未造成醫保基金損失的，甲方可對乙方作出要求提供書面說明、約談、限期整改等處理：
1.醫療費用異常的；
2.未按本協議要求落實管理措施的；
3.未保障參保人員知情同意權，不向其提供費用明細清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續的；
4.未及時處理參保人員投訴和社會監督反映的問題的；
5.未及時更正錯誤的醫療費用結算信息的；
6.名稱、執業地址、所有制形式、法定代表人(負責人)、醫療機構類別、診療科目、床位數、主要醫療設備設施、銀行結算賬戶、醫療保險管理服務部門負責人等發生變化，逾期不報的；
7.連續一個月以上暫停醫療保險服務未向甲方提供書面說明的；
8.未按甲方要求及時準確上傳相關基礎信息的；
9.未及時準確按照甲方要求進行信息系統升級改造的。
10.其他違反醫保政策、本協議條款，情節輕微的。
第六十一條?乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用、責令繳納一至二倍違約金、暫停協議一至三個月等處理，對已支付的違規費用予以追回：
1.藥品、醫療服務收費項目、結算病種等比對或上傳錯誤；
2.未按藥品目錄適應癥限制范圍用藥，違反藥品限量(品種)管理規定超量（品種）售藥的；
3.無診療相關（門急診就診、中草藥熬制、義齒制作、物理治療等）就診登記或就診登記不全的；
4.未嚴格進行身份和證件識別，出現冒名門診就醫的，冒名就診發生的醫療費用即為甲方拒付費用；
5.藥品材料等進銷存數目不符，單品種藥品數目相差在50最小銷售包裝單位以內，相差部分的藥品費用即為甲方拒付費用；
6.因成本核算或院內考核等原因，要求住院病人住院期間費用門診結賬或院外購藥、檢查的；
7.對未實現上傳結算的工傷醫療費用，甲方經事后稽核檢查，發現存在違規費用需退費重新結算但乙方拒不退費重新結算的；
8.工傷人員治療工傷但使用醫保基金結算費用，乙方拒不退費重新結算的；
9.因本院醫療條件限制發生符合規定的院外醫療費用未納入本次住院上傳結算查實的；
10.以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動，誘導消費的；減免或變相減免醫保范圍內應由參保人個人承擔的費用的；
11.其他類似性質、情節的違規行為造成醫保基金違規支出或違反本協議約定，情節較重的。
首次按追回或拒付費用的1倍計算違約金（不足1000元的按1000元計算，最高不超過1萬元）；乙方整改后12個月內再次發生同樣或類似違規行為的，則按追回或拒付費用的2倍計算違約金（不足2000元的按2000元計算，最高不超過2萬元）。
第六十二條?乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用、責令繳納二至三倍違約金、暫停協議一至六個月等處理，對已支付的違規費用予以追回：
1.分解收費、超標準收費、無標準收費、套用標準收費、DRGs付費單位低碼高編等違反價格政策收費及醫保支付標準的；
2.未嚴格進行身份和證件識別，出現冒名住院，冒名發生的醫療費用即視為甲方追回或拒付費用；
3.違反醫學診療常規進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的；
4.藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用記錄不一致的；
5.因成本核算或院內考核等原因，分解住院、空床住院、降低入院標準收治病人、病人未達臨床痊愈標準即要求病人出院或已達臨床痊愈標準后延遲辦理出院的；
6.工作人員無相關崗位資格證的；
7.藥品材料進銷存數目不符，單品種藥品數目相差在超過50-1000以內最小銷售包裝單位的，相差部分的藥品費用即視為甲方追回或拒付費用；
8.將不應由醫療保險基金支付的醫療費用納入醫保結算的；
9.其他類似性質、情節的違規行為造成醫保基金違規支出或違反本協議約定，情節較重的。
首次按追回或拒付費用的2倍計算違約金（不足2000元的按2000元計算，最高不超過2萬元）；乙方整改后12個月內再次發生同樣或類似違規行為的，則按追回或拒付費用的3倍計算違約金（不足3000元的按3000元計算，最高不超過3萬元）。
第六十三條?乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用、責令繳納三至五倍違約金、暫停協議三至九個月等處理，對已支付的違規費用予以追回：
1.通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導參保人員住院的；
2.冒用或未經備案留存參保人員社會保障卡的；
3.人證不符住院的；
4.采用刷卡后現金退付等手段協助參保人員開具藥品用于變現的；
5.藥品材料進銷存管理混亂，單品種藥品數目相差超過1000最小銷售包裝單位的；
6.上傳數據的業務量與乙方醫務人員實際工作量明顯不符的；
7.出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；
8.擅自更改評估標準、不符合服務標準要求的；
9.因違規被媒體曝光造成嚴重不良社會影響的；
10.其他類似性質、情節的違規行為造成醫保基金違規支出或違反本協議約定，情節較重的。
首次按追回或拒付費用的3倍計算違約金（不足3000元的按3000元計算，最高不超過5萬元）；乙方不按甲方要求整改或整改后12個月內再次發生同樣或類似違規行為的，違約金則按追回或拒付費用的5倍計算（不足5000元的按5000元計算，最高不超過15萬元）。
第六十四條? 乙方有違約情形但未發生實際費用或實際費用無法計算時，甲方可視情節輕重，首次最多在10萬元以內酌情要求乙方支付違約金；乙方整改后12個月內再次被甲方查實的，甲方可最多在15萬元以內酌情要求乙方支付違約金。
在同一次稽核檢查過程中，乙方被甲方查實的違約行為，如涉及同一條多項情形的，違約金支付可不累加計算；涉及多條情形的，按照各條約定應支付的違約金可累加計算。
乙方違約行為被甲方移送相關行政部門作出相應罰款處理的，甲方可不再要求乙方支付違約金。
第六十五條?乙方有下列違約情形之一的，甲方對已支付的違規費用予以追回，解除協議，并移交行政處理。
1.發生《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）規定的以下行為，情節嚴重的：
（1）通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的；
（2）為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的；
（3）協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
（4）被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的；
（5）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；
（6）其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
同時，對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫師，視情節嚴重程度給予停止1-5年醫保結算資格的處理，并將違規行為通報衛生健康行政部門。
2.發生國家醫療保障局辦公室?財政部辦公廳《關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知（醫保辦發〔2018〕22號）》規定的以下行為，情節嚴重的：
（1）虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
（2）為參保人員提供虛假發票的；
（3）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
（4）為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
（5）為非定點醫療機構提供刷卡記賬服務的；
（6）掛名住院的；
（7）串換藥品、耗材、（保健）食品、計劃生育用品、醫療器械、消殺用品、物品、診療項目、生活用品等騙取醫療保障基金支出的；
（8）定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
3.經檢查或評估不符合定點醫療機構評估標準且未在限改期內整改到位的。
第六十六條? 乙方因違規被調查、處理期間有關信息發生變化的，在調查期間或處理結束之前，不得申請信息變更，也不得申請解除服務協議。
第六十七條?乙方違反相關行政處罰規定的，甲方應當提請行政部門進行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，應當由醫療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
第六十八條? 乙方在停止醫保業務期間，應在營業場所醒目位置進行公告，并向參保人解釋說明。因未公告或未解釋說明造成不良后果的由乙方負責。
第八章?附則
第六十九條?協議執行期間，國家法律、法規和政策有調整的，應按新的規定執行。若新規定與本協議不一致時，經雙方協商，可按照新規定對本協議進行修改和補充，其效力與本協議同等。
第七十條?本協議所稱的甲方追回或拒付費用、要求支付違約金等條款，可由甲方在與乙方歷次結算醫療費用時直接抵扣。所得乙方違約金由甲方按財經制度規定處理。
本協議項下涉及的所有違約金依據本協議的約定計算。如本協議未有明確約定的，則可根據國家或地方有關規定、慣例、行業規定等合理計算。
第七十一條?有下列情形之一的，本協議終止。
1. 雙方協商一致的；
2. 乙方停業或歇業（特殊情況報備經甲方核實的除外）；
3. 因不可抗力致使協議不能履行的；
4. 協議期滿，非甲方原因未與甲方續簽協議的；
5. 法律、法規及省、市醫保政策規定的其他情形。
協議履行期間，雙方需終止協議的，應提前30天通知對方（明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協議的，甲乙雙方應共同做好善后工作，保證參保人正常就醫。
第七十二條?甲乙雙方在協議履行過程中發生爭議的，可通過協商解決。雙方協商未果的，由本地區醫療保障行政部門進行處理。
第七十三條? 異地就醫按照相關政策執行。
第七十四條? 本協議約定內容適用于乙方開展的“互聯網+”醫療服務。
第七十五條?本協議有效期自年月日起至年月日止。協議期滿后，因甲方原因未簽訂新協議前，原協議繼續生效。
第七十六條? 本協議未盡事宜，經雙方協商一致，可簽訂補充協議，效力等同于本協議。
第七十七條?本協議一式三份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，各執一份，另一份送同級醫療保障行政部門存檔。本協議的最終解釋權歸甲方所有。
第七十八條? 本協議適用全市，互認通用。
甲方：?????????????????????????乙方：
××醫保經辦機構（簽章）???????××醫療機構（簽章）
法定代表人（授權委托人）：??????????法定代表人（授權委托人）：
年??月??日??????????????????年??月??日
常州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議（2021版）
甲方機構名稱：
地???址：
郵政編碼：
聯系電話：
乙方機構名稱：
乙方醫保編碼:
地???址：
郵政編碼：
聯系電話：
防范欺詐騙保承諾書
本單位鄭重承諾：
一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家、省及常州市有關政策規定，切實履行《常州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，建立健全內部醫保管理部門，配備專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，確保提供合法、合規、合理的醫保服務。
二、采取切實有效措施提升技防手段，加強預警防控，在收費、發藥窗口等醫保服務區域配備監督設備，做好監督及存儲設備的日常維護工作，保留必要的期限，并積極配合醫保部門調取視頻監督。
三、堅決杜絕虛構服務、盜刷醫保卡等有損基金安全的違法違規行為，營造風清氣正的醫保服務環境，全力維護醫保基金安全，切實加強防范和打擊欺詐騙保行為，一經發現立即上報醫保部門，若本單位內部發現違規行為，一律嚴肅處理，絕不姑息。
如經查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關部門作出的處理處罰決定、并承擔相應的法律責任。
承諾法定代表人：
單位（蓋章）：
年??月??日
為保障基本醫療保險（以下簡稱“醫保”）參保人的合法權益，維護醫保基金安全，促進醫保制度可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、國家醫療保障局《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）、江蘇省醫療保障局《關于進一步加強定點醫藥機構協議管理工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕126號）、《市委辦公室市政府辦公室印發<關于基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見>的通知》（常辦發〔2020〕17號）、常州市醫療保障局《關于加強常州市醫療保障定點醫藥機構管理的通知》（常醫保?）等法律法規及政策，經甲乙雙方協商，就基本醫療保險醫療服務有關事宜簽訂如下協議。
第一章?總?則
第一條? 甲乙雙方應當認真貫徹國家、省以及本地區基本醫療保險、生育保險、醫療救助、衛生健康、市場監管、藥品監督、藥品及醫用耗材招標采購、醫藥價格收費和深化醫改等相關政策規定，保證參保人享受醫保服務。
第二條乙方提供醫療服務的對象包括：本市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員以及其他保障人員。
第三條? 乙方為參保人員提供購藥服務，但本協議具體實際履行范圍應與乙方定點開通醫保服務項目范圍一致。本協議履行過程中新納入甲方管理經辦的醫療保險項目，適用本協議約定。
第四條? 甲乙雙方應當依照國家、省及本地區有關的政策法規，正確行使職權。雙方有權監督對方執行相關政策法規和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規行為，向對方提出合理化建議。
第五條? 甲方應當及時向乙方通報相關醫保政策規定、管理制度及操作規程，并負責組織相關業務培訓；指導乙方開展醫保服務；及時審核并按規定向乙方支付應由醫保基金支付的費用。
第六條? 乙方應當建立健全醫保業務內部管理制度，配備專（兼）職管理人員，按照要求參加甲方召開的醫保會議或組織的業務培訓。為參保人提供購買藥品、醫療器械、醫用耗材、輔助器具等（以下簡稱“藥品”）、信息查詢、密碼修改、政策咨詢等醫保服務。
第七條? 協議履行期間，乙方的名稱、法定代表人/負責人、注冊地址、規模和經營范圍等事項發生變化時，應在主管部門批準變更之日起15日內按照要求報送甲方。乙方發生變更事項（包括中止履行協議后恢復開通醫保定點資格）需要甲方評估的，經甲方評估認可后方可繼續履行協議。
第八條? 甲乙雙方應當為參保人提供相關咨詢服務。甲方應當采取多種方式開展醫保政策宣傳。乙方應當在本店的醒目位置懸掛醫保定點零售藥店標識，公布監督舉報電話，并向參保人宣傳醫保政策、社會保障卡使用結算流程等。
第九條? 甲方有權對乙方執行醫保政策情況、為參保人提供醫保服務情況實施監督檢查和考核，對乙方的違約行為進行處理。乙方應當建立完善的藥品進、銷、存管理制度并實行計算機系統管理，發票按有關規定保存備查，并對提供資料的真實性、準確性、完整性負責。按規定在每年12月底或次年1月初進行藥品年終盤點，并留存備查。無法出具盤點表的，則盤點數量視為0。甲方必要時有權委托具備資質的第三方機構對乙方的醫保業務收支等情況進行審計。
第十條? 乙方應按市場監管部門注冊登記的經營范圍開展經營，將藥品、醫用器械、醫用耗材與其它商品實行分類管理、分區擺放。
第二章?購藥服務管理
第十一條? 乙方藥品陳列應實行分類管理，處方藥、非處方藥、非藥品必須分柜、分區域擺放，生活用品應撤柜。醫保藥品應標明“醫保”標記。符合規定經營的保健食品（有小藍帽標志）、計劃生育用品、醫療器械、醫用材料和消殺用品專柜須設立“本柜產品不使用醫保卡結算”的警示標志。
第十二條? 乙方銷售藥品應當按規定明碼標價，使用社會保障卡和現金購買應當價格一致。參保人使用社會保障卡購藥時，乙方提供藥品費用清單內容與實際購買藥品一致，并按要求保存費用清單以備核查。
第十三條? 參保人（或代購人）在乙方購藥時，乙方應當認真查驗社會保障卡（代購人信息需登記備案），經核實無誤后方能進行費用結算。如因乙方操作不當造成參保人損失的由乙方承擔。參保人委托他人代配藥的，乙方應做好包括代辦人的姓名、身份證號碼、聯系方式、與委托人的關系等內容臺賬登記工作。
第十四條? 參保人持外配處方到乙方購藥時，乙方應當嚴格按照《處方管理辦法》和有關規定調配，并妥善保存處方備查。如因調配不當發生藥品安全事故的責任由乙方承擔。
第十五條? 乙方應當向參保人員提供醫療費用查詢服務和費用清單，并承擔解釋責任。清單內容應清晰、準確、真實。藥品清單應包含參保人員所購藥品的商品名、單價、數量、總金額、本次個人賬戶消費金額、個人賬戶余額等。
第十六條? 乙方應嚴格執行醫保基金支付范圍的規定，不得允許或者協助參保人使用醫保基金支付醫保規定范圍外的商品。
第十七條? 乙方應按規定藥量為參保人員提供售藥服務，除受新冠肺炎疫情等影響有特別規定外，門診用藥量不得超過下列用量：急性病3-5天量（指最小包裝量，下同），慢性病7-10天量，需要長期服藥的慢性病，最長不得超過30天量。乙方每次售藥不得超過5種藥品。對超過限量(品種)的費用，甲方可追回或拒付。
第十八條? 乙方為參加我市市本級離休干部醫療統籌的離休干部提供服務時，應認真核實離休干部身份，翻閱其常州市區離休干部醫療統籌病歷卡(以下簡稱“病歷卡”)，了解其以前就診、用藥情況并在病歷卡上詳細記錄本次就診用藥情況，確保規范、合理用藥。如不按規定填寫病歷卡，造成其他定點單位開藥超量的，相關拒付費用由未按規定記錄病歷卡的定點單位承擔。離休干部每次開藥原則上不得超過10種。對超過限量（品種）的費用，甲方可追回或拒付。
第十九條? 乙方開通門診慢性病待遇、特定病待遇項目的，應嚴格執行相關文件規定的準入標準、服務要求等，不得擅自變更。如因乙方原因造成基金損失或影響參保人員待遇的，由乙方承擔責任。
第三章? 審核與費用結算管理
第二十條? 乙方應當按時向甲方申報參保人使用醫保結算的費用，無特殊原因超過申報時限的甲方不予受理，相關費用由乙方自行承擔。
第二十一條? 乙方申報結算參保人刷卡購藥費用時，需出具由甲方所提供的結算軟件產生的明細匯總表、結算匯總表，匯總表需加蓋乙方財務收費印章。已實現網上數據核對的，乙方應在每月前10個工作日內，按要求完成上月上傳醫療費用與甲方的數據核對工作，因乙方原因導致數據未核對一致造成的損失由乙方負責。
第二十一條? 甲方有權對乙方所申報的參保人醫保結算的費用進行審核。乙方應當積極配合，按時將審核所需資料送達甲方。逾期不送達的，暫停當月醫保費用支付。
第二十二條? 甲方對乙方當期申報的參保人使用醫保結算的費用，應當按時完成審核及費用支付，逾期不能支付的應當向乙方說明原因，乙方不能完整準確提供申報資料的除外。
第二十三條? 甲方對乙方上傳數據信息進行審核并確定其應結算費用，按規定預留年度考核費用后，其余費用按月與乙方結算。乙方當月結算費用原則上于次月月底前結付；如遇特殊情形甲方需進一步調查核實數據的，可暫緩結付。對已結付乙方的費用，甲方有權事后作進一步核實和相應處理。預留的年度考核費用，由甲方根據醫療保險年度考核情況按規定結付。
第二十四條? 乙方應及時向甲方提供準確的開戶銀行結算賬戶資料，包括乙方開戶名稱、開戶銀行、銀行賬號等。甲方以月結算時乙方登記的銀行賬戶信息推送結算款項，如因乙方提供的結算賬戶等資料不準確或變更等其他自身原因，造成結算款項撥付不成功或撥付錯誤的，相應后果由乙方承擔。
第四章 ?信息系統管理
第二十五條? 乙方應當指定專人負責信息系統的管理，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方向乙方提供醫療保險信息系統的業務需求，根據需要組織乙方專職管理人員進行業務培訓，根據需要組織乙方專職管理人員進行業務培訓。
第二十六條? 甲方應當結合醫保管理相關規定，指導乙方做好藥品、藥師等相關信息管理、變更和維護等工作。乙方應積極配合甲方建設和完善各類基礎數據。
第二十七條? 乙方應當按甲方有關標準，配備設施設備，通過專線與甲方信息系統聯網；乙方的信息系統與其他外部網絡聯網時要采用有效的安全隔離措施；乙方應妥善保管和使用醫保刷卡、移動支付有關設備，不得轉借或贈與他人，不得改變使用場地。若發生此種情形，經甲方查實確認，乙方自違規之日起發生的由醫保基金支付的費用，甲方可追回或拒付。若因乙方原因使甲方計算機系統安全受損的，造成的后果由乙方承擔。
乙方因升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統時，須到甲方備案，并經甲方重新驗收后方可與醫保信息系統對接。
第二十八條? 乙方不得采用任何方式為不具備醫保結算資格的分支機構或其他機構提供醫保結算專用網絡接入。
第二十九條? 乙方按照常州市社會保障卡PSAM卡醫保應用使用須知等規定使用PSAM卡，妥善保管好PSAM卡密鑰，嚴格按照PSAM卡密鑰申領單填寫使用人、使用地、使用設備進行使用，不得轉借或贈與他人，不得改變使用場地和設備；解除或終止協議時，應及時將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔。
第三十條? 甲方按照國家和省要求建立醫保藥品、零售藥店基本情況等基礎數據庫。基礎數據庫內容涉及乙方的，乙方應當準確真實提供并按照甲方規定如實上報上傳相關信息，如基本情況變更信息等。
第三十一條? 甲方需要對醫保信息系統進行維護、升級時應及時通知乙方。乙方應按照甲方要求做好本單位軟件系統與醫保信息系統接口改造及升級，乙方未按要求維護醫療保險軟件正常運行以及未及時準確與甲方交換數據信息，造成參保人員經濟損失的，由乙方承擔賠償責任。
第三十二條? 甲方建立醫保智能監督系統，乙方信息系統應有效與之對接，配合甲方將醫保智能監督（或審核）規則嵌入藥店信息系統。乙方已安裝遠程視頻監督系統的，應確保遠程視頻設備工作正常開展，正常售藥、刷卡、取藥服務須在視頻監督范圍內進行。乙方應當嚴格按照甲方要求，配合做好與甲方有關監管信息系統的聯網，實時自動傳送參保人購藥等數據，確保數據的真實、完整和準確，并做好數據備份工作。
第三十三條? 乙方確保向甲方傳輸的參保人員購藥、結算及其他相關信息真實準確、一致完整。乙方應按規定的格式將參保人員發生的醫療服務和費用數據實時傳輸至甲方信息系統，原則上應在醫療服務行為發生當天上傳。對于退費數據，乙方應如實上傳醫療費用發生時的數據情況。
第三十四條? 乙方應當嚴格執行信息密級制度，保護參保人購藥等個人信息隱私，非法泄露個人信息按照國家相關規定追究責任。
第三十五條? 乙方應當做好與醫保結算相關的信息系統維護工作，保障相關設備穩定運行，確保參保人購藥刷卡服務正常開展。甲乙雙方應當制定應急預案，甲方系統升級、乙方的信息系統出現故障以及不可抗力因素并影響到參保人員購藥的，須及時通知對方且啟動應急預案，確保參保人員正常購藥，因信息系統故障暫時不能結算的，乙方應做好解釋工作，待故障排除后再行結算。由于乙方處理不當造成不良社會影響的，甲方可作相應處理。
第三十六條? 甲乙雙方以協同管理平臺（以下簡稱“OA平臺”）、數據審核系統等作為日常信息交流和溝通的平臺；甲方可通過OA平臺、數據審核系統等向乙方發送相關政策文件、稽核檢查法律文書、證據材料以及通知通告等涉及醫保管理服務方面的信息并接收乙方反饋信息。如乙方聯系人和聯系人的電話、手機號碼發生變化，應及時告知甲方進行信息變更。如因乙方原因未能及時接收甲方從OA平臺、數據審核系統等發送的前述相關信息，造成參保人員經濟損失或產生其他不良后果的，責任由乙方承擔。
第五章? 監督檢查與考核
第三十七條? 根據監管工作需要，甲方或受甲方委托的第三方機構可對乙方執行醫保政策和履行協議情況進行檢查，有權調取、查看、復印有關資料，乙方應當積極配合，及時、完整提供，不得推諉、拒絕和弄虛作假。
第三十八條? 按照國家、省醫保監管聯動要求，其他地區委托甲方對乙方實行監督檢查的，乙方應予以配合。
第三十九條? 甲方可通過智能審核、人工復審和組織第三方專家評審等方式對乙方申報的醫療費用進行審核。甲方發現乙方申報費用有不符合醫保支付規定的，應當及時告知乙方并說明理由。乙方應當在7個工作日之內向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關費用。
第四十條? 甲方有權采取在線監督、醫保大數據分析等方式對乙方及其從業人員提供的醫保服務行為、服務過程及結算費用實行事后、事中、事前監管。
第四十一條? 甲方根據醫保政策和本協議對乙方履行協議的情況進行定期考核，考核結果與續簽協議、撥付結算預留款等掛鉤，并有權向醫療保障、衛生健康、藥監部門及定點醫藥機構、媒體和公眾等通報。
第四十二條? 甲、乙雙方共同遵守《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》的相關規定。
第四十三條? 甲方可以視實際工作需要，采取按比例隨機抽查的方式或非隨機抽查的方式開展稽核工作。
甲方采取按比例隨機抽查稽核的，抽查樣本量一般不低于20%，其中網上審核原則上每月5日前，可以隨機按上月在乙方刷卡人頭數抽取結算數據并固化審核。甲方采取隨機抽查稽核方式，追回或拒付費用可以按隨機抽查的樣本中查實的違規費用除以按樣本占比計算，但不超過相應類別基金總費用。甲方采取非隨機抽查稽核的，實際查實的違規、違約費用即為追回或拒付費用。
甲方如在開展的有針對性的非隨機抽查、投訴舉報專查等稽核檢查中，查實乙方的違規、違約行為，已在日常稽核中作出處理的不重復處理。
第六章?違約責任
第四十四條? 甲方有下列情形之一的，乙方應當要求甲方糾正，也可提請醫療保障行政部門督促甲方整改：
1.未履行本協議約定有關條款的；
2.工作人員違反《社會保險工作人員紀律規定》的；
3.其他違反基本醫療保險法律、法規的行為。
第四十五條? 乙方有下列違約情形但未造成醫保基金損失的，甲方可對乙方作出要求提供說明、約談、限期整改等處理：
1.購藥費用異常的；
2.未按本協議要求落實管理措施的；
3.甲方通過視頻監督檢查首次發現售藥、刷卡、取藥服務未在視頻監督范圍內進行的；
4.名稱、注冊地址、地址、所有制形式、法定代表人（負責人）、規模和經營范圍發生變化，逾期不報的；
5.其他違反醫保政策、本協議條款，情節輕微的。
第四十六條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用、責令繳納一至二倍違約金、暫停協議一至三個月等處理，對已支付的違規費用予以追回：
1.藥品比對或上傳錯誤的；
2.未按藥品目錄適應癥限制范圍用藥，違反藥品限量(品種)管理規定超量（品種）售藥的；
3.銷售按規定可登記銷售的處方藥未按規定登記、必須憑處方銷售的處方藥未憑定點醫療機構處方銷售的；
4.未嚴格進行身份和證件識別，出現冒名購藥的，冒名購藥發生的費用即為甲方拒付費用；
5.藥品進銷存數目不符，單品種藥品數目相差在50最小銷售包裝單位以內，相差部分的藥品費用即為甲方拒付費用；
6.以現金或現金券返還、贈送物品等非正當手段誘導購藥人員不合理醫療消費的；
7.以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動，誘導消費的；
8.在店堂內擺放經營生活用品的；
9.其他類似性質、情節的違規行為造成醫保基金違規支出或違反本協議約定，情節較重的。
首次按追回或拒付費用的1倍計算違約金（不足1000元的按1000元計算，最高不超過1萬元）；乙方整改后12個月內再次發生同樣或類似違規行為的，則按追回或拒付費用的2倍計算違約金（不足2000元的按2000元計算，最高不超過2萬元）。
第四十七條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用、責令繳納二至三倍違約金、暫停協議一至六個月等處理，對已支付的違規費用予以追回：
1.藥師未按規定審方、驗方，擅自更改處方或非法獲取處方、偽造醫師開方售藥的；
2.拒絕為參保人員提供購藥清單，所有未提供清單的藥品費用即視為甲方追回或拒付的費用；
3.未嚴格進行身份和證件識別，一人持多張社保卡（醫保卡）出現冒名購藥，冒名購藥發生的藥品費用即視為甲方追回或拒付的費用；
4.藥品費用記錄不一致的；
5.視頻監督或現場駐點統計，配售藥人頭數量與上傳數據不符合的，不符合部分所涉及的費用即視為甲方追回或拒付的費用；
6.視頻監督或現場巡查發現，刷卡上傳數據與實際銷售品種不符，出現以藥換藥，但未涉及醫療保障基金額外支出的，所涉及的費用即視為甲方追回或拒付的費用；
7.藥品進銷存數目不符，單品種藥品數目相差超過50-1000以內最小銷售包裝單位的，相差部分的藥品費用即視為甲方追回或拒付的費用；
8.未經同意，擅自更換網絡線路、降低等級的；
9.計算機軟、硬件及其輔助設備達不到要求的；
10.計算機無殺毒軟件和防火墻，或不定時升級殺毒軟件、查毒、殺毒的；
11.隨意更改IP地址等網絡配置的；
12.藥品庫的比對工作不到位，造成惡劣影響的；
13.移動醫保刷卡柜臺位置或遮擋、移動、損壞視頻探頭等原因導致遠程視頻監督工作不能正常開展的；甲方通過視頻監督檢查再次發現售藥、刷卡、取藥服務未在視頻監督范圍內進行的；
14.其他類似性質、情節的違規行為造成醫保基金違規支出或違反本協議約定，情節較重的。
首次按追回或拒付費用的2倍計算違約金（不足2000元的按2000元計算，最高不超過2萬元）；乙方整改后12個月內再次發生同樣或類似違規行為的，則按追回或拒付費用的3倍計算違約金（不足3000元的按3000元計算，最高不超過3萬元）。
第四十八條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用、責令繳納三至五倍違約金、暫停協議三至九個月等處理，對已支付的違規費用予以追回：
1.留存、冒用參保人員社會保障卡的；
2.藥品材料進銷存管理混亂，單品種藥品數目相差超過1000最小銷售包裝單位的；
3.未按規定建立財務賬冊的；
4.出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；
5.因違規被媒體曝光造成嚴重不良社會影響的；
6.擅自更改評估標準、不符合服務標準要求的；
7.其他類似性質、情節的違規行為造成醫保基金違規支出或違反本協議約定，情節較重的。
首次按追回或拒付費用的3倍計算違約金（不足3000元的按3000元計算，最高不超過5萬元）；乙方不按甲方要求整改或整改后12個月內再次發生同樣或類似違規行為的，違約金則按追回或拒付費用的5倍計算（不足5000元的按5000元計算，最高不超過15萬元）。
第四十九條? 乙方有違約情形但未發生實際費用或實際費用無法計算時，甲方可視情節輕重，首次最多在10萬元以內酌情要求乙方支付違約金；乙方整改后12個月內再次被甲方查實的，甲方可最多在15萬元以內酌情要求乙方支付違約金。
在同一次稽核檢查過程中，乙方被甲方查實的違約行為，如涉及同一條多項情形的，違約金支付可不累加計算；涉及多條情形的，按照各條約定應支付的違約金可累加計算。
乙方違約行為被甲方移送相關行政部門作出相應罰款處理的，甲方可不再要求乙方支付違約金。
第五十條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方對已支付的違規費用予以追回，解除協議，并移交行政處理：
1.發生《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）規定的以下行為，情節嚴重的：
（1）偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的；
（2）為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的；
（3）將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的；
（4）協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
（5）被吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的；
（6）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；
（7）其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
2.發生國家醫療保障局辦公室?財政部辦公廳《關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知（醫保辦發〔2018〕22號）》規定的以下行為，情節嚴重的：
（1）盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
（2）為參保人員串換藥品、（保健）食品、計劃生育用品、醫療器械、消殺用品、耗材、物品、生活用品等騙取醫療保障基金支出的；
（3）為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
（4）為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
（5）定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
3.經檢查或評估不符合定點零售藥店評估標準且未在限改期內整改到位的。
第五十一條? 乙方發生分立、合并的，分立、合并前的違約行為由分立、合并后的經營主體承擔違約責任。乙方股權變動或法定代表人、企業名稱、經營地址發生變更前的違約行為，由變動或變更后的經營主體承擔違約責任。
第五十二條? 乙方違約的，甲方在調查期間可暫停乙方醫保服務。乙方因違約被暫停或解除服務協議，造成的所有損失由乙方自行承擔。
第五十三條? 乙方因違規被調查、處理期間有關信息發生變化的，在調查期間或處理結束之前，不得申請信息變更，也不得申請解除服務協議。
第五十四條? 乙方違反相關行政處罰規定的，甲方應當提請行政部門進行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，應當由醫療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
第五十五條? 乙方在停止醫保業務期間，應在營業場所醒目位置進行公告，并向參保人解釋說明。因未公告或未解釋說明造成不良后果的由乙方負責。
第七章?附?則
第五十六條? 協議執行期間，國家法律、法規和政策有調整的，應按新的規定執行，若新規定與本協議不一致時，經雙方協商，可按照新規定對本協議進行修改和補充，其效力與本協議同等。
第五十七條本協議所稱的甲方追回或拒付費用、要求支付違約金等條款，可由甲方在與乙方歷次結算醫療費用時直接抵扣。所得乙方違約金由甲方按財經制度規定處理。
本協議項下涉及的所有違約金依據本協議的約定計算。如本協議未有明確約定的，則可根據國家或地方有關規定、慣例、行業規定等合理計算
第五十八條? 有下列情形之一的，本協議終止：
1. 雙方協商一致的；
2. 乙方停業或歇業（特殊情況報備經甲方核實的除外）；
3. 因不可抗力致使協議不能履行的；
4. 協議期滿，非甲方原因未與甲方續簽協議的；
5. 法律、法規及省、市醫保政策規定的其他情形。
協議履行期間，雙方需終止協議的，應提前30天通知對方（明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協議的，甲乙雙方應共同做好善后工作。
第五十九條? 甲乙雙方在履行協議過程中發生爭議的，可通過協商解決。雙方協商未果的，由本地區醫療保障行政部門進行處理。
第六十條? 本協議有效期自年月日起至年月日止。協議期滿后，因甲方原因未簽訂新協議前，原協議繼續生效。
第六十一條? 本協議未盡事宜，經雙方協商一致，可簽訂補充協議，效力等同于本協議。
第六十二條? 本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字蓋章后生效。本協議的最終解釋權歸甲方所有。
第六十三條? 本協議適用全市，互認通用。
甲方：????????????????????????乙方：
醫保經辦機構（簽章）?????????? 零售藥店（簽章）
法定代表人（授權委托人）：??????法定代表人（授權委托人）：
年?月?日????????????????????年?月?日
附件5
醫療保障服務范圍及基本規則
一、服務范圍
（一）基本醫療保險（A）
1.職工個人賬戶（A1）；
2.一般診療費統籌（A2）；
3.診查費統籌（A3）；
4.普通門診統籌（A4）；
5.門診慢性病待遇（A5）：職工門診慢性病待遇（A5-1），居民門診慢性病待遇（A5-2）；
6.特定病（A6）；
7.特定病藥品（A7）；
8.住院待遇（A8）；
9.職工大額醫療補助（A9）；
10.原門診慢性病待遇（A10）：溧陽市原門診慢性病待遇（A10-1）、金壇區原門診慢性病待遇（A10-2）。
（二）生育保險（B）
1.助產技術（B1）；
2.計劃生育技術（B2）。
（三）困難群眾醫療補助（C）
1.普通門診（C1）；
2.門診大病（特定病）（C2）；
3.住院待遇（C3）。
二、基本規則
定點醫藥機構服務范圍原則上根據參保人員實際需求以及基本醫療保險業務發展布局需要，針對醫藥機構的類型、醫療執業范圍、服務規模、服務人群、服務能力、服務質量和服務特色等情況確定，當醫藥機構執業范圍發生變化時，其開通服務范圍也作相應變更。
定點醫藥機構服務范圍開通基本規則見下表：
|
序號
|
醫療機構類別
|
服務范圍
|
|
1
|
住院醫療機構
|
三級
|
A1、A3、A4、A5、A6、A7、A8、A9、B、C
|
|
2
|
二級（按二類醫院收費）
|
A1、A3、A4、A5、A6（依據執業范圍開通）、A8、A9、B、C
|
|
3
|
二級（按一類醫院收費）
|
A1、A2、A4、A5、A6（依據執業范圍開通）、A8、A9、B、C
|
|
4
|
一級（基層）
|
A1、A2、A4、A5、A6（依據執業范圍開通，且與二級以上醫療機構為專科共建或緊密型醫聯體單位）、A8、A9、B、C
|
|
5
|
一級（非基層）
|
A1、A5、A6（依據執業范圍開通，且與二級以上醫療機構為專科共建或緊密型醫聯體單位）、A8、B
|
|
6
|
護理院、護理中心、安寧療護中心
|
A1、A4、A5、A8、A9、C
|
|
7
|
門診醫療機構
|
社區衛生服務機構
|
A1、A2、A4、A5、A9、B2、C1
|
|
8
|
村衛生室（所）
|
A1、A2、A4、A5、A9、C1
|
|
9
|
綜合及中醫門診部
|
A1、A5
|
|
10
|
口腔專科門診部、診所
|
A1
|
|
11
|
其他門診部、專科疾病防治院（所、站）
|
A1、A5（依據執業范圍開通）
|
|
12
|
急救中心、急救站
|
A1、A4、C1
|
|
13
|
血透中心
|
A1、A6（依據執業范圍開通，且與二級以上醫療機構為專科共建或緊密型醫聯體單位）
|
|
14
|
內設醫務室
|
A1、A5
|
|
15
|
養老機構內設醫療機構
|
A1、A4、A5、A9、C1
|
|
16
|
零售藥店
|
普通藥店
|
A1
|
|
17
|
職工門診慢性病藥店
|
A1、A5-1
|
|
18
|
特藥、特定病藥品藥店
|
A1、A5-1、A7
|
注：
1.兼顧衛生服務規劃和參保人員就醫購藥需求，對承擔公共衛生職能或民生實事項目等的醫藥機構的服務范圍開通，可視情形作適當調整。
2.零售藥店開通職工門診慢性病統籌的評估標準由市醫療保障經辦機構制定并報市醫療保障局同意后公布。
3.提供我市特定病、特定病藥品醫保刷卡服務的定點醫藥機構須符合我市醫保政策相關規定。
4.醫療機構級別按照醫療機構執業許可證級別確定。
5.開通家庭醫生簽約服務統籌項目的醫療機構根據衛生健康部門提供的醫療機構名單確定。
6.對按照“老人老辦法”原則享受原門診慢性病待遇（A10）的溧陽市、金壇區參保人員，定點醫藥機構服務范圍仍按照各地原有政策執行。
7.為保障平穩過渡，本通知實施前已納入各地協議管理范圍的醫藥機構服務范圍與本規則不一致的，各經辦機構可維持本地已開通服務范圍不變，新互通地經辦機構開通的基本醫療保障服務范圍須按照本規則執行。