??? 為確保臨滄市DRG支付改革三年行動計劃有效推進，做好臨滄市2024年度DRG付費改革工作，加強醫保基金收支預算管理，建立醫療機構主動控費機制，保障參保人員的基本醫療權益，市醫保局牽頭制定《臨滄市2024年基本醫療保險住院醫療費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算辦法》（以下簡稱《結算辦法》）。
??? 一、《結算辦法》的出臺背景
??? 2021年8月18日，云南省醫療保障局、云南省財政廳、云南省衛生健康委員會、云南省人力資源和社會保障廳聯合印發《云南省推進醫保支付方式改革實施方案》（云醫保〔2021〕87號），要求推進按疾病診斷相關分組付費、區域點數法總額預算和按病種分值付費，2022年所有統籌區均推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。
??? 2021年8月27日，云南省醫療保障局轉發《國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（云醫保〔2022〕1號），要求各州（市）必須于2022年啟動DRG/DIP付費改革，嚴格落實《三年行動計劃》進度要求，確保2024年前本統籌區完成既定覆蓋目標。
??? 2022年11月23日，臨滄市醫療保障局印發《臨滄市DRG付費支付方式改革三年行動計劃工作任務清單》（臨醫保發〔2022〕88號），我市正式啟動了DRG付費改革工作。
??? 2023年6月25日，《臨滄市醫療保障局關于印發〈臨滄市基本醫療保險住院醫療費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費實施細則（試行）〉的通知》（臨醫保發〔2023〕63號），明確了臨滄市基本醫療保險住院醫療費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費，明確了病例結算、基金月結和年終清算等付費管理。
??? 市醫保局結合2023年度DRG付費運行情況，制定了《臨滄市2024年基本醫療保險住院醫療費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算辦法》。
??? 二、《結算辦法》的主要內容
??? 《結算辦法》共分為八章三十三條，分為總則、總額預算管理、病組管理、費用結算、費用預撥及年終結算、打包付費與DRG付費管理、監督管理、附則。
??? （一）總則。主要從制定依據、管理的基本原則、適用范圍等方面總述了臨滄市DRG付費的目標任務。明確了職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）住院醫療費用實施總額預算下按疾病診斷相關分組（DRG）付費。對納入DRG付費結算范圍的定點醫療機構實施DRG付費管理，未納入DRG付費結算但開通住院支付的定點醫療機構發生的住院費用仍按原付費方式執行。其中，生育住院、單病種住院、精神病住院納入DRG總額下管理，但不進行分組，按現行結算政策執行。
??? （二）總額預算管理。明確總額預算范圍包括納入DRG付費住院醫療費用、生育住院、單病種住院、日間手術住院、精神病住院費用等按其他付費方式結算的所有住院費用；明確了總額預算管理統籌基金計算公式；明確了2024年度DRG付費職工、城鄉居民醫保定點醫療機構住院醫療費用預算總額。當醫療需求發生重大變化時，預算將進行相應的調整。
??? （三）病組管理。明確定點醫療機構要規范填寫醫療保障基金結算清單，應在參保患者出院時，實時完成醫保結算，原則上在出院結算后10天內完成醫療保障基金結算清單上傳；明確了臨滄市細分組標準和DRG病組基礎權重以云南省醫療保障局印發的DRG付費分組方案和權重為準；明確了2024年醫療機構職工、城鄉居民醫保的支付檔次和各支付檔次的費率。
??? （四）費用結算。明確DRG組支付標準的計算公式；明確醫療保險DRG付費應支付的統籌基金的計算公式；對定點醫療機構開展中醫治療率達40%及以上的病例，在原費率基礎上調高10%；非縣級的三級醫療機構開展的基層病組，在原費率基礎上調低10%；明確了特殊病例（病組）的結算標準；明確談判藥品統籌基金支付金額計算公式和納入特病單議病例的申請條件和結算標準。
??? （五）費用預撥及年終結算。明確了基金按月撥付、按年結算、次年考核清算的方式；明確調節系數和定點醫療機構年終結算費用的計算公式；明確醫療保險經辦機構將DRG付費績效考核評價結果運用到年終清算；明確了年終清算費用結余留用、超支分擔的比例。
??? （六）打包付費與DRG付費管理。明確了縣域居民醫保資金總額打包額度作為全市總額預算的基礎，DRG付費作為監管及支付標準的精細化管理。并對縣域醫共體打包付費體系下DRG付費的業務流程進行了細化。明確了居民醫保的清算方式和資金支付渠道。
??? （七）監督管理。明確了各級醫療保障部門和經辦機構按照分級管理原則，加強對DRG付費工作的組織領導、監督指導和協議管理。
??? （八）附則。明確了《結算辦法》執行時間為2024年1月1日至12月31日。
??? 三、《結算辦法》的執行時間
??? 《結算辦法》執行時間為2024年1月1日至12月31日。