近日，市醫(yī)保局、市財政局聯合印發(fā)了《鄭州市醫(yī)保基金預付工作方案》（以下簡稱《方案》），現對有關內容解讀如下：
??? 一、起草背景
??? 2024年11月國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發(fā)《關于做好醫(yī)保基金預付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號），2024年12月河南省醫(yī)療保障局、河南省財政廳聯合轉發(fā)，從國家層面統一了預付金的政策內容和撥付條件，規(guī)范了預付金撥付流程管理、會計核算和基金監(jiān)督。同時，要求各省及各統籌區(qū)結合實際情況制定、修改和完善本地預付金管理辦法和實施細則，通過預付部分醫(yī)保基金的方式幫助定點醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協同發(fā)展和治理，激勵定點醫(yī)療機構更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務。
??? 二、主要內容
??? 《方案》共六部分，主要內容包括預付金制度安排、申請條件及預付標準、預付程序、預付金管理、會計核算、預付金監(jiān)督等內容。《方案》全面涵蓋國家關于醫(yī)保基金預付工作的要求，結合我市實際從四個方面進行了細化。
??? 三、什么情況下可以實施基本醫(yī)保基金預付？
??? 根據我市基本醫(yī)療保險基金累計結余情況及支付能力，原則上職工醫(yī)保統籌基金累計結余可支付月數全年均不低于12個月可實施職工醫(yī)保統籌基金預付，居民醫(yī)保基金累計結余可支付月數全年均不低于6個月可實施居民醫(yī)保基金預付。如上年已出現當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字，則不實施預付。
??? 基金預付范圍為住院統籌基金（省內異地就醫(yī)基金預付按省級醫(yī)保部門有關規(guī)定執(zhí)行）。
??? 預付機構范圍原則上為二級及以上定點醫(yī)療機構。
??? 四、基本醫(yī)保基金預付流程主要有哪些？
??? 基本醫(yī)保基金預付流程主要有4步：第一步，定點醫(yī)療機構提出預付申請；第二步，醫(yī)保部門審核后商財政部門確定預付醫(yī)療機構范圍；第三步，撥付預付金；第四步，每年醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構做好預付金對賬核算工作，通過交回支出戶的方式予以收回。
??? 五、定點醫(yī)療機構申請預付金應具備什么條件？
??? 1.嚴格履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議相關約定，基本醫(yī)療保險正常結算滿一個自然年度以上，且醫(yī)保年度考核結果為80分以上。
??? 2.財務管理制度健全，經營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機構承諾無下列情形：財產被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結、列入失信被執(zhí)行人等。
??? 3.積極配合醫(yī)保部門落實各項重點工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點任務；藥品耗材追溯碼信息要“應掃盡掃、應傳盡傳”。
??? 4.積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，12個月內無被醫(yī)保行政部門處罰、公安機關立案偵查或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。
??? 5.上年度以來在醫(yī)保領域無受媒體曝光引發(fā)重大社會輿情的情形。
??? 六、預付標準是多少？如何調整？
??? 按照上年度統籌基金實際發(fā)生金額月均值為基數，結合定點醫(yī)療機構年度綜合評價、信用評價等情況，確定預付規(guī)模為1.5個月。
??? 《預付工作方案》中明確，如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經市醫(yī)保部門和市財政部門會商后可適度調整預付金規(guī)模。
??? 七、定點醫(yī)療機構如何使用和管理預付金？
??? 預付金是為幫助定點醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感設置的周轉資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉支出，不得用于醫(yī)療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫(yī)療費用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保基金專項預付按原規(guī)定執(zhí)行。
??? 定點醫(yī)療機構應當單獨設置臺賬管理，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。定點醫(yī)療機構應當在有關科目下設置“醫(yī)保預付金”明細科目，單獨核算。
??? 八、哪些情形醫(yī)保部門應及時收回預付金？
??? 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，醫(yī)保部門應及時收回預付金。
??? （一）被中止或解除醫(yī)保協議；
??? （二）分立或合并；
??? （三）發(fā)生產權交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導致注銷；
??? （四）有財產被保全；
??? （五）有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務；
??? （六）隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；
??? （七）違反預付金使用、管理和核算相關規(guī)定；
??? （八）公立醫(yī)療機構未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；
??? （九）醫(yī)保服務協議約定應當收回預付金的其他情形。
??? 解讀單位：鄭州市醫(yī)療保障局???????解讀人：楊? 婧
??? 聯系方式：67880301