各市、縣（市、區）衛生健康委（局），省級醫院：
??? 為進一步加強醫院門診管理，規范門診服務，提高門診醫療服務質量，改善就醫體驗，提升患者滿意度，我委組織修訂了《浙江省醫院門診管理辦法》。現印發給你們，請遵照執行。
浙江省衛生健康委員會
2022年1月10日
（信息公開形式：主動公開）
浙江省醫院門診管理辦法
第一章 ?總 ?則
第一條 為加強醫院門診管理，規范門診服務，提高門診醫療服務質量，改善就醫體驗，提升患者滿意度，根據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《護士條例》《醫療質量管理辦法》等有關法律法規，按照全省醫療衛生服務領域“最多跑一次”改革和衛生健康數字化改革要求，制定本辦法。
第二條 門診管理內容主要包括門診診療活動中的醫療服務質量、醫療安全、服務流程和就診環境等方面。
第三條 本辦法適用于全省二級以上公立醫院。
第二章 ?組織管理
第四條 醫院應當設立門診管理部門，即門診辦公室或門診部。按照門診量的相應比例配置專職工作人員。
第五條 門診管理工作職責。
（一）根據醫院發展總體規劃，制定門診工作目標和工作計劃。
（二）建立和完善門診管理工作職責及各項管理制度。其中門診管理的核心制度包括：崗位責任制度，首診負責制度，門診會診制度，門診醫療文書及處方質量管理制度，專家門診和專家特需門診準入、退出制度，門診預約診療工作制度，服務窗口限時承諾服務制度，各類醫療診斷證明規范管理制度等。
（三）對門診布局、流程、標識、設施、設備等進行定期評估并提出意見，持續優化。
（四）根據門診就診患者流量，合理調配醫療資源，做好門診科室之間的協調配合，縮短患者等候時間。
（五）建立一站式投訴處理機制，有專門部門統一接受、協調、處理與門診有關的醫療糾紛和投訴事件，確保門診醫療工作正常運轉，患者滿意度不斷提高。
（六）協調、督促醫院相關部門做好預檢分診、導診、候診管理；落實院內感染控制；開展健康教育與科普宣傳。
（七）按要求獨立設置發熱門診與腸道門診。建立傳染病預檢、分診制度，將傳染病患者、疑似傳染病患者引導至相對隔離的診間進行初診。
（八）處理與門診工作相關的其他事項。
第三章 ?組織實施
第六條 醫院應當按照門診管理的職責，制定門診管理的各項工作制度并組織實施。
第七條 門診服務要求。
（一）按照醫療機構執業許可的診療科目設置門診科室，落實各崗位工作職責。未取得醫師執業資質、護士執業資質或相關執業資質的醫務人員不得單獨在門診從事診療活動。
（二）門診實行首診負責制，對疑難病例或復診三次仍不能確診者，應及時會診。
（三）醫院應通過多種形式（醫院網站、電子顯示屏、公示欄等）及時、準確、規范公示門診診療信息，并及時更新，幫助患者有效就診。
（四）實施多種形式的預約診療與分時段預約服務，專家門診、專科門診、普通門診均開展預約診療服務，對出院復診患者實行中長期預約服務。
（五）有信息系統支持門診分層掛號，或科室、診間直接掛號，或自助掛號服務，支持繳費服務。
（六）設立門診綜合服務中心，建立“一窗受理、一站式服務、一章管理”服務模式。實施集中和診間（或自助）預約檢查服務。門診服務窗口（掛號收費及相關醫技部門）有持續改進服務流程的制度和措施，不斷提高工作效率，減少患者等候時間。
（七）有保護患者隱私的設施和管理措施，實行“一診一患”管理。
（八）門診患者的醫療診斷證明應符合有關規定，經門診綜合服務中心審核蓋章后有效。
第八條 門診質量管理的監控和獎懲。
（一）門診質量管理納入醫院和科室的目標考核內容。
（二）相關科室科主任為本科室的門診質量管理工作第一負責人，應指定專人具體負責本科室的門診質量管理工作。
（三）門診質量管理主要包括：服務質量（門診醫生按時出診率、停診率、投訴率、門診患者滿意度）、門診病歷書寫質量、處方合格率、醫學檢查檢驗結果互認共享率、各類檢查申請單及報告單書寫規范等。
（四）建立檢查通報、建議整改及效果評價制度，考核結果與獎懲掛鉤。
第九條 實名掛號。
為保護醫患雙方的合法權益，保障基礎醫療信息的準確性，推行實名掛號制度，確保患者身份信息真實有效。
第十條 專家門診、專家特需門診的準入與退出。
（一）醫院對專家門診和專家特需門診要建立并實施準入和退出制度。
（二）專家門診和專家特需門診準入：專家門診是指具備副高及以上專業技術職務任職資格，由個人申請、科主任審核、醫院相關管理部門核準，方可承擔專家門診工作。專家特需門診是指具備副高及以上專業技術職務任職資格5年以上，經醫院相關管理部門核準，方可承擔專家特需門診工作。
（三）每個科室應合理安排本科室內副高以上職稱的臨床醫師從事普通門診工作，每周至少開展半個工作日普通門診，即一個門診工作單元；在職臨床醫師（不含返聘、延聘）從事專家特需門診時間每周不超過一個工作日，即兩個門診工作單元。醫療機構經物價部門審核的相應特需門診參照上述規定執行。每位特需門診患者接診時間原則上不少于10分鐘。
（四）專家門診和專家特需門診退出：醫院應當根據專家的服務質量和服務態度、對專家的綜合滿意度和醫療服務的需求，制定相關的退出機制。
第十一條 門診便民服務。
（一）醫院在門診大廳設置公示欄、電子顯示屏等，并利用醫院網站向社會公開有關醫療服務信息。公開內容主要為醫療機構執業信息、診療科室醫師出診信息、醫療服務價格信息、醫療服務投訴電話、就診流程信息等。
（二）醫院應提供多種形式的預約掛號方式：窗口掛號、自助掛號、電話預約掛號、網上預約掛號、APP手機端預約掛號等。按照“公開、公平”的原則，制定掛號管理制度和流程。門診號源接入省統一預約掛號平臺，網上開放號源比例在80%以上。開展分時段預約診療和分時段預約檢查。醫院各種掛號方式應體現公益性，不得有盈利性行為。門診患者信息不得向外泄露。
（三）開展多學科綜合門診，方便患者就醫。專科醫院因科室設置原因無法滿足條件的不作要求。
（四）建立完善醫院與社區雙向轉診的制度和機制，為社區轉診的患者提供有效、方便的門診預約就診、預約檢查等服務。對老年人、殘疾人等特殊人群提供相應的優待服務。
第十二條 就診環境管理。
（一）醫院有就診指南、醫院建筑平面圖、清晰易懂的服務標識、說明患者權益與義務的圖文介紹資料。
（二）門診布局符合患者就診流程要求和醫院感染管理需要。
（三）門診工作區滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區，有候診排隊提示系統。
（四）有各種便民措施與服務，設置母嬰室；為殘疾人提供無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備；提供飲用水、電話、健康教育等服務或設施；衛生間保持衛生、清潔、無味、防滑，包括有專供殘疾人使用的衛生設施等。
（五）有預防跌倒等意外事件的警示標識與措施。
第十三條 創建智慧醫院。
（一）圍繞患者就醫體驗，積極創建智慧醫院。
（二）應用信息化手段為患者提供預約診療、智慧結算等服務。提供診間結算、自助結算、移動終端結算等多種結算方式，推廣應用互聯網電子票據。
（三）開展檢查智慧預約，為患者提供診間預約和集中預約。
（四）在非核心醫療服務中，應用信息化為患者提供便民保障措施，如輪椅租賃、手機充電、中藥代煎等。
第四章 ?監督管理
第十四條 縣級及以上衛生健康行政部門應當對轄區內的醫院門診管理工作進行監督管理。
第十五條 衛生健康行政部門將門診管理的相關評價指標列入對醫院目標考核內容。
（一）總體評價：服務流程、指示標識、公示信息、就診環境等。
（二）醫療質量指標：門診醫療文書書寫合格率、處方合格率、門診搶救設備（搶救車、除顫儀、氧氣瓶）合格率等。
（三）服務質量指標：門診醫生按時出診率、停診率、預約就診率、門診患者滿意度、醫學檢查檢驗結果互認率等。
第五章 ?附則
第十六條 社會辦醫療機構、二級以下醫院及其他醫療機構參照本辦法執行。
第十七條 本辦法由浙江省衛生健康委員會負責解釋。
第十八條 本辦法自2022年2月11日起施行。《浙江省醫院門診管理暫行辦法》廢止。