各設區市醫療保障局、平潭綜合實驗區社會事業局：
??為持續深化我省醫保支付方式改革，落實《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）精神，根據我省支付方式改革部署，實行DRG付費改革的統籌區嚴格執行全省統一DRG2.0細分組方案，實行DIP付費改革的統籌區按照DIP2.0技術規范自行細分調整DIP病種庫。現就推動按病組和病種分值付費2.0版分組方案落地應用有關事項通知如下：
??一、抓好分組落地應用，提升改革質量
??（一）按照時限執行新版分組方案。各統籌區要高度重視福建DRG/DIP2.0版分組方案落地執行的重要性、必要性和緊迫性。省醫保局根據《國家醫保局按病組（DRG）付費分組方案2.0版》《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組與付費技術規范》，研究制定了《福建省按病組（DRG）付費分組方案2.0版》，開展DRG付費的統籌區要統一執行福建DRG2.0版分組方案，其中，針對000組的病例，將按所有MDC章節系統的最低病組支付標準進行醫保基金結算；針對歧義組的病例，將按診斷對應MDC章節系統的最低病組支付標準進行醫保基金結算。開展DIP付費的統籌區，應按照國家DIP技術規范，結合本地實際自行細分調整DIP2.0病種庫。各統籌區應嚴格按照我局下發的分工方案開展相關工作，確保2025年1月1日起各統籌區全面啟用2.0版分組方案。具備提前切換條件的統籌區，可結合本地工作實際提前啟用。
??（二）結合實際完善動態調整機制。我局將依據各統籌區執行福建DRG2.0版分組方案后的運行情況及反饋意見，組織醫保管理、臨床醫學、病案質控等多學科專家開展廣泛論證及數據測算工作，動態調整和優化新版分組方案。同時，各統籌區要建立DRG/DIP動態調整機制，綜合考慮當地付費實際、病種結構、醫療水平等因素，自行調整和確定適應本地的基準權重（分值）和費率（點值），確保付費精準合理。
??（三）做好切換上線工作。各統籌區要按照分工方案及時做好嵌入信息系統、配置本地參數等工作，確保新版分組方案嵌入后，能夠順利實現分組、結算、清算等工作，不影響醫保業務正常開展。同時加強與醫療機構的溝通交流，做好維護醫保業務信息編碼、上傳醫保結算清單等工作，確保數據真實、準確、完整。
??二、完善相關配套措施，推進改革落地
??（一）完善特例單議機制。對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，實行特例單議。各統籌區應按月或季度組織特例單議申報評審，原則上每季度至少組織1次。申報特例單議的病例原則上不超過評審周期內本統籌地區按DRG結算人次的5%或按DIP結算人次的5‰，各統籌區可根據實際情況自行調整本地區特例單議比例。特例單議評審工作應采取線上雙向盲審、初復審制等方式進行綜合評審。評審結束后，對符合特例單議的病例，可按照項目付費方式撥付或追加點數。各統籌地區醫保經辦機構應及時公示各醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量等信息，原則上每半年向醫療機構或全社會公開一次，并做好對評審結果的日常監督和抽查復核工作。探索除外機制，對符合條件的新藥耗、新技術在應用初期，各統籌區按項目付費或以權重（點數）加成等方式予以支持，后期積累足夠數據后再納入DRG/DIP付費。
??（二）健全協商談判機制。協商談判是支付方式改革工作中確保醫保付費技術標準持續優化的關鍵環節，也是醫保部門與醫療機構溝通的重要方式。各統籌區要建立完善協商談判機制，由醫保部門牽頭，各定點醫療機構代表組成專家評議談判組，對基金總額預算、權重（分值）、調節系數等支付核心要素進行協商談判，優化調整，最大程度爭取定點醫療機構的理解、支持和配合，不斷探索深化改革新方法、新路徑。
??（三）強化溝通反饋機制。各統籌區要重視提升醫療機構、醫務人員在醫保支付方式改革工作中的參與度，多渠道探索面向醫療機構、醫務人員的意見收集和反饋機制，充分發揮DRG/DIP醫保支付方式改革聯絡員制度作用，并利用各統籌區設立的支付方式改革專用郵箱，收集醫療機構、醫務人員關于DRG/DIP分組、技術規范、價格改革協同等方面的意見建議。
??（四）合理運用基金預付手段。各統籌區可根據基金結余情況，商同級財政部門合理確定預付金的基礎規模，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金，預付金依定點醫療機構自愿申請。對醫保管理成效明顯和作用突出的，經審批后酌情提高預付金額度。預付金撥付情況應于每年年底前后向社會公布，接受監督。
??（五）強化數據信息的公開公示。各統籌區要進一步落實關于向社會公布醫保基金運行情況等要求，定期向定點醫藥機構等“亮家底”，提高工作透明度。各統籌區應組織成立“醫保數據工作組”，由不同級別、類型的醫療機構代表組成，人數不少于8人，成員每年更換調整。數據工作組應配合醫保部門加強數據公開和情況通報，通過月告知、季公布、年通報等方式，向定點醫療機構公開數據分析結果，完善DRG/DIP付費機制，促進醫保數據和醫療數據共享共通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。
??三、落實相關工作要求，促進改革協同
??（一）加強組織領導。各統籌區要加強組織領導，找準工作目標，細化工作措施，把準時間節點，嚴格按照要求抓好推進落實。要充分認識執行國家2.0版分組方案是促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理的有力手段，執行DRG付費的統籌區必須統一執行我省DRG2.0版分組方案，不允許自行調整細分組方案，不允許額外設立除外的藥品、耗材及醫療服務項目。如確有調整需求，上報省級醫保部門，由省級醫保部門組織論證后統一發文執行。
??（二）形成工作合力。醫保部門要堅持目標導向和問題導向，建立工作交流、調度和督導機制，及時解決工作中出現的困難和問題，確保按時保質完成DRG/DIP2.0版本切換工作。醫保行政部門、經辦機構、醫療機構要加強溝通協調，做到多方分工明確、銜接有序，密切配合形成工作合力，加強上下聯動、溝通協調和信息共享，適時召開DRG/DIP2.0版本落地工作會，研究、協調解決有關問題，確保改革政策平穩運行。
??（三）加強宣傳培訓。省醫保局將組織政策宣傳和業務培訓，重點解讀入組邏輯、分組內涵和支付核心要素等，進一步推動國家DRG/DIP2.0分組版本落地實施。各統籌區要大力宣傳改革的進展和成效，加強對直接參與改革工作醫務人員的政策業務培訓，加大與臨床醫務人員的溝通交流力度及頻次，為推進改革凝聚強大合力，營造良好的改革氛圍。
福建省醫療保障局
2024年12月10日