??? 臨沂市蘭山區醫保局聚焦管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，持續優化基金監管方式，為維護群眾醫保合法權益，促進醫療保障制度高質量可持續發展提供了有力保障。
??? 一、關口前移，數字賦能，打造閉環式監管模式
??? 積極探索由“事后追責式監管”向“事前提醒性規范、事中智能化審核”轉變的閉環式醫保基金監管模式。一是警示教育，強化責任意識。創新醫保基金監管警示教育形式，高標準建成全省首家醫保基金監管警示教育基地，結合參保人員、經辦人員、零售藥店和醫療機構的特點，通過正面引導和警示教育相結合的方式，分類展示欺詐騙保典型案例，寓教育中反思、寓警示中自省，切實提高醫保基金使用主體的責任意識和底線意識。該基地被山東第一醫科大學醫療保障學院確定為教學科研基地。二是源頭預防，促進行業自律。在省內率先成立醫保定點醫療機構行業協會，制定協會章程和自律公約，促進行業自我約束和健康發展。會員單位充分發揮自身服務職能，交流經驗做法，健全完善行業管理規范和技術標準；加強職業道德教育，引導依法、合理使用醫保基金，使醫療機構逐步從“要查我”向“要我查”和“我要查”轉變，著力打造規范使用醫保基金行業自律新常態；為保障DRG支付方式改革順利平穩運行，組織開展“線上+線下、理論學習+實踐分享”的多種模式培訓，為會員單位提升專業素質、自我管理水平和貫徹落實政策能力提供平臺，形成“重誠信、比服務、爭先進”的良好態勢。三是智能監控，實現閉環監管。強化醫保數據賦能，筑牢事前提醒、事中審核、事后監管防線，積極推進醫保智能監管系統事前提醒應用，全區733家定點醫療機構、826家定點零售藥店已完成系統改造對接，區醫保中心已開展事中智能審核，通過大數據監測分析，有效預防減少醫保基金違規獲取、違規支付行為的發生，同時為現場檢查和行政執法提供數據支持，形成線上線下相結合的全流程閉環監管。
??? 二、點線結合，分類治理，形成全覆蓋監管格局
??? 堅持以點帶線，以線促面，始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢。一是點上突破。聚焦醫療機構重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域，結合投訴舉報、交辦轉辦線索，精準打擊數據指標異常、欺詐騙保等問題，以查促改、以查促治。科學研判監管方向，逐步完善適配適宜DRG支付方式改革推進的監管方式，嚴控高編高套、低標準住院、轉移費用等不正當增收降本行為，倒逼醫療機構規范診療行為，減少“大處方”“大檢查”等過度醫療現象。二是線上推進。針對不同服務管理對象，堅持問題導向，分類分線治理。對醫保定點零售藥店開展“地毯式”專項治理，結合門診統籌藥店納入、醫保電子憑證推廣、貫標編碼、規范進銷存系統管理等工作同步推進日常檢查，引導各醫保定點零售藥店規范醫保服務、合規使用醫保基金；對醫保定點醫療機構開展“清單式”自查自糾，下發醫療機構違法違規使用醫保基金問題清單，組織自查自糾行動，壓實主體責任，發揮內生動力，排查問題、逐項整改；對經辦機構開展“內控式”規范管理，建立健全內控制度，明確權限管理，加強醫保經辦業務分工負責、內部稽核、自我評估，推動經辦業務精細化、規范化管理，增強履職風險防控能力；對參保人員“靶向式”精準治理，有效打擊違規領取生育津貼、借用他人醫保卡或將本人醫保卡出借他人使用等違法違規行為。三是面上成網。加強基金監督檢查能力建設，積極構建規范、高效、聯動的醫保基金監管執法機制，組建專業相互交叉、知識相互支撐的專業化、專門化監管隊伍，分類分層次組織開展對醫保監管行政執法人員、經辦稽核人員和定點醫藥機構負責醫保相關工作人員的醫保基金監管業務培訓；通過日常巡查、突擊檢查、交叉檢查、專項檢查等治理行動發現苗頭性、典型性、領域性問題，及時堵塞監管漏洞、消除監管盲區，形成管用有效的查案經驗及檢查方法、規范、標準，轉化為日常監管的有效手段，推動實現查辦一案、治理一片，全力打造守護醫保基金安全防護網。
??? 三、綜合施策，部門聯動，完善常態化監管機制
??? 立足醫保治理向機制完善、精細管理方向發展的實際，從“一元管理”向“多元共治”轉變，深化部門聯動長效機制，全面提升治理能力。一是提高綜合監管效能。充分利用醫保基金監管聯席會議平臺，與衛健、市場監管等部門加強信息共享、事項協同、措施配合、成果互用，形成穩定、暢通、高效的統籌協調聯動機制；認真落實“兩高一部”指導意見，準確認定依法懲處欺詐騙保違法犯罪行為，加強同紀委監委、公安部門的協作配合，強化欺詐騙保線索案件移送工作，通過執紀問責、行刑并舉、以刑促管，著力提升打擊違法違規行為的震懾力；強化醫保行政部門監管責任和行業部門主管責任，區醫保、衛健部門聯合印發《蘭山區民營醫院醫療亂象專項整治行動實施方案》，重點整治醫療衛生人員資質、醫療技術臨床應用、醫療質量安全管理等方面存在的違法違規問題，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保犯罪行為，全面規范醫保基金使用行為。二是強化社會監督效果。制定實施蘭山區醫療保障社會監督員制度，聘請157名人大代表、政協委員及社會人士擔任醫保社會監督員，組建醫保系統編外基金監管隊伍，不斷織密織牢醫保基金監管網；依托蘭山區醫保服務品牌“橙藍”工作室，線上開通“橙藍”直播，全面宣傳普及醫保基金監管法律法規政策；在政府網站、信用中國和微信公眾號累計公開曝光打擊欺詐騙保典型案例150起，做好監管檢查的“后半篇文章”，持續釋放監督管理效能；暢通投訴舉報渠道，嚴格落實獎勵政策，推動醫保基金安全共治，營造全社會“齊心協力保基金、打擊欺詐零容忍”的濃厚氛圍。三是加強信用體系建設。積極探索以信用為基礎的新型監管機制，加快推進醫保定點醫藥機構信用體系建設，根據以往監督檢查情況和信用等級，確定監督檢查方式，實行分級分類監管，進一步突出檢查重點，促進定點醫藥機構自覺形成維護基金安全的主責意識，形成誠實、自律、守信、互信的信用環境。