??? 臨沂市蘭山區(qū)醫(yī)保局聚焦管好用好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，持續(xù)優(yōu)化基金監(jiān)管方式，為維護(hù)群眾醫(yī)保合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展提供了有力保障。
??? 一、關(guān)口前移，數(shù)字賦能，打造閉環(huán)式監(jiān)管模式
??? 積極探索由“事后追責(zé)式監(jiān)管”向“事前提醒性規(guī)范、事中智能化審核”轉(zhuǎn)變的閉環(huán)式醫(yī)保基金監(jiān)管模式。一是警示教育，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管警示教育形式，高標(biāo)準(zhǔn)建成全省首家醫(yī)保基金監(jiān)管警示教育基地，結(jié)合參保人員、經(jīng)辦人員、零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，通過(guò)正面引導(dǎo)和警示教育相結(jié)合的方式，分類展示欺詐騙保典型案例，寓教育中反思、寓警示中自省，切實(shí)提高醫(yī)保基金使用主體的責(zé)任意識(shí)和底線意識(shí)。該基地被山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障學(xué)院確定為教學(xué)科研基地。二是源頭預(yù)防，促進(jìn)行業(yè)自律。在省內(nèi)率先成立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)，制定協(xié)會(huì)章程和自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我約束和健康發(fā)展。會(huì)員單位充分發(fā)揮自身服務(wù)職能，交流經(jīng)驗(yàn)做法，健全完善行業(yè)管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)職業(yè)道德教育，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)保基金，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步從“要查我”向“要我查”和“我要查”轉(zhuǎn)變，著力打造規(guī)范使用醫(yī)保基金行業(yè)自律新常態(tài)；為保障DRG支付方式改革順利平穩(wěn)運(yùn)行，組織開(kāi)展“線上+線下、理論學(xué)習(xí)+實(shí)踐分享”的多種模式培訓(xùn)，為會(huì)員單位提升專業(yè)素質(zhì)、自我管理水平和貫徹落實(shí)政策能力提供平臺(tái)，形成“重誠(chéng)信、比服務(wù)、爭(zhēng)先進(jìn)”的良好態(tài)勢(shì)。三是智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能，筑牢事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管防線，積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒應(yīng)用，全區(qū)733家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、826家定點(diǎn)零售藥店已完成系統(tǒng)改造對(duì)接，區(qū)醫(yī)保中心已開(kāi)展事中智能審核，通過(guò)大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，有效預(yù)防減少醫(yī)保基金違規(guī)獲取、違規(guī)支付行為的發(fā)生，同時(shí)為現(xiàn)場(chǎng)檢查和行政執(zhí)法提供數(shù)據(jù)支持，形成線上線下相結(jié)合的全流程閉環(huán)監(jiān)管。
??? 二、點(diǎn)線結(jié)合，分類治理，形成全覆蓋監(jiān)管格局
??? 堅(jiān)持以點(diǎn)帶線，以線促面，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。一是點(diǎn)上突破。聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點(diǎn)領(lǐng)域，結(jié)合投訴舉報(bào)、交辦轉(zhuǎn)辦線索，精準(zhǔn)打擊數(shù)據(jù)指標(biāo)異常、欺詐騙保等問(wèn)題，以查促改、以查促治。科學(xué)研判監(jiān)管方向，逐步完善適配適宜DRG支付方式改革推進(jìn)的監(jiān)管方式，嚴(yán)控高編高套、低標(biāo)準(zhǔn)住院、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等不正當(dāng)增收降本行為，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，減少“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。二是線上推進(jìn)。針對(duì)不同服務(wù)管理對(duì)象，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，分類分線治理。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展“地毯式”專項(xiàng)治理，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌藥店納入、醫(yī)保電子憑證推廣、貫標(biāo)編碼、規(guī)范進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)管理等工作同步推進(jìn)日常檢查，引導(dǎo)各醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店規(guī)范醫(yī)保服務(wù)、合規(guī)使用醫(yī)保基金；對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“清單式”自查自糾，下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題清單，組織自查自糾行動(dòng)，壓實(shí)主體責(zé)任，發(fā)揮內(nèi)生動(dòng)力，排查問(wèn)題、逐項(xiàng)整改；對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展“內(nèi)控式”規(guī)范管理，建立健全內(nèi)控制度，明確權(quán)限管理，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)分工負(fù)責(zé)、內(nèi)部稽核、自我評(píng)估，推動(dòng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)精細(xì)化、規(guī)范化管理，增強(qiáng)履職風(fēng)險(xiǎn)防控能力；對(duì)參保人員“靶向式”精準(zhǔn)治理，有效打擊違規(guī)領(lǐng)取生育津貼、借用他人醫(yī)保卡或?qū)⒈救酸t(yī)保卡出借他人使用等違法違規(guī)行為。三是面上成網(wǎng)。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，積極構(gòu)建規(guī)范、高效、聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法機(jī)制，組建專業(yè)相互交叉、知識(shí)相互支撐的專業(yè)化、專門(mén)化監(jiān)管隊(duì)伍，分類分層次組織開(kāi)展對(duì)醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法人員、經(jīng)辦稽核人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)工作人員的醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)；通過(guò)日常巡查、突擊檢查、交叉檢查、專項(xiàng)檢查等治理行動(dòng)發(fā)現(xiàn)苗頭性、典型性、領(lǐng)域性問(wèn)題，及時(shí)堵塞監(jiān)管漏洞、消除監(jiān)管盲區(qū)，形成管用有效的查案經(jīng)驗(yàn)及檢查方法、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)化為日常監(jiān)管的有效手段，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)查辦一案、治理一片，全力打造守護(hù)醫(yī)保基金安全防護(hù)網(wǎng)。
??? 三、綜合施策，部門(mén)聯(lián)動(dòng)，完善常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制
??? 立足醫(yī)保治理向機(jī)制完善、精細(xì)管理方向發(fā)展的實(shí)際，從“一元管理”向“多元共治”轉(zhuǎn)變，深化部門(mén)聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制，全面提升治理能力。一是提高綜合監(jiān)管效能。充分利用醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議平臺(tái)，與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)加強(qiáng)信息共享、事項(xiàng)協(xié)同、措施配合、成果互用，形成穩(wěn)定、暢通、高效的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制；認(rèn)真落實(shí)“兩高一部”指導(dǎo)意見(jiàn)，準(zhǔn)確認(rèn)定依法懲處欺詐騙保違法犯罪行為，加強(qiáng)同紀(jì)委監(jiān)委、公安部門(mén)的協(xié)作配合，強(qiáng)化欺詐騙保線索案件移送工作，通過(guò)執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)、行刑并舉、以刑促管，著力提升打擊違法違規(guī)行為的震懾力；強(qiáng)化醫(yī)保行政部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)部門(mén)主管責(zé)任，區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《蘭山區(qū)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》，重點(diǎn)整治醫(yī)療衛(wèi)生人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量安全管理等方面存在的違法違規(guī)問(wèn)題，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等欺詐騙保犯罪行為，全面規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。二是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督效果。制定實(shí)施蘭山區(qū)醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)157名人大代表、政協(xié)委員及社會(huì)人士擔(dān)任醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員，組建醫(yī)保系統(tǒng)編外基金監(jiān)管隊(duì)伍，不斷織密織牢醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)；依托蘭山區(qū)醫(yī)保服務(wù)品牌“橙藍(lán)”工作室，線上開(kāi)通“橙藍(lán)”直播，全面宣傳普及醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)政策；在政府網(wǎng)站、信用中國(guó)和微信公眾號(hào)累計(jì)公開(kāi)曝光打擊欺詐騙保典型案例150起，做好監(jiān)管檢查的“后半篇文章”，持續(xù)釋放監(jiān)督管理效能；暢通投訴舉報(bào)渠道，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)政策，推動(dòng)醫(yī)保基金安全共治，營(yíng)造全社會(huì)“齊心協(xié)力保基金、打擊欺詐零容忍”的濃厚氛圍。三是加強(qiáng)信用體系建設(shè)。積極探索以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，加快推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用體系建設(shè)，根據(jù)以往監(jiān)督檢查情況和信用等級(jí)，確定監(jiān)督檢查方式，實(shí)行分級(jí)分類監(jiān)管，進(jìn)一步突出檢查重點(diǎn)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺(jué)形成維護(hù)基金安全的主責(zé)意識(shí)，形成誠(chéng)實(shí)、自律、守信、互信的信用環(huán)境。