各州（市）醫(yī)保局：
??? 為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，全面推行醫(yī)療保障基金監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法效能，現(xiàn)將《云南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，認真抓好貫徹落實。
云南省醫(yī)療保障局
2025年4月23日
云南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管分類
分級行政執(zhí)法管理辦法（試行）
第一章 ?總 ?則
??? 第一條?為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，全面推行醫(yī)療保障基金監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法效能，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。
??? 第二條?全省各級醫(yī)療保障行政部門依法對監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用行為開展的行政檢查、行政處罰、行政強制等行政執(zhí)法工作適用本辦法。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 第三條?醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作堅持屬地為主、重心下移、科學(xué)分類、合理分級、動態(tài)管理的原則，全面整合行政執(zhí)法資源，合理劃分省、州（市）、縣（市、區(qū)）等各層級醫(yī)療保障基金行政執(zhí)法事權(quán)，明確不同層級的行政執(zhí)法職責(zé)、行政執(zhí)法范圍和行政執(zhí)法重點，構(gòu)建上下協(xié)調(diào)聯(lián)動、分類分級行政執(zhí)法的工作機制。
??? 第四條?各級醫(yī)療保障行政部門之間應(yīng)當加強協(xié)調(diào)聯(lián)動，加強協(xié)同執(zhí)法，避免多層多頭重復(fù)執(zhí)法，提高行政執(zhí)法效能。
第二章 ?分類劃分定點醫(yī)藥機構(gòu)
??? 第五條?各級醫(yī)療保障行政部門按照職責(zé)，依據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)的規(guī)模、基金管控風(fēng)險等因素，將定點醫(yī)藥機構(gòu)分為A、B、C三個類別，A類為基金使用量大的定點醫(yī)藥機構(gòu)，B類為基金使用量較大的定點醫(yī)藥機構(gòu)，C類為基金使用量小的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
??? 第六條?定點醫(yī)藥機構(gòu)符合下列條件之一的，列為A類：
??? （一）省級衛(wèi)生健康部門頒發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點醫(yī)療機構(gòu)；
??? （二）上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認定達到2500萬元以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
??? 第七條?定點醫(yī)藥機構(gòu)符合下列條件之一的，列為B類：
??? （一）州（市）級衛(wèi)生健康部門頒發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點醫(yī)療機構(gòu)；
??? （二）州（市）級政府所在地的區(qū)（市）行政區(qū)域內(nèi)20家門店以上規(guī)模連鎖醫(yī)藥公司的定點零售藥店（昆明市為五華區(qū)、盤龍區(qū)、官渡區(qū)、西山區(qū)、呈貢區(qū)）；
??? （三）上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認定達到1000萬元以上，不滿2500萬元的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
??? 第八條?C類定點醫(yī)藥機構(gòu)包括除A類和B類以外的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
第三章 ?分級劃分行政執(zhí)法職責(zé)
??? 第九條?按照強化屬地管理原則，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法機制，基金監(jiān)管行政執(zhí)法職責(zé)主要由州（市）、縣（市、區(qū)）兩級承擔(dān)，推動監(jiān)管執(zhí)法重心下移。
??? 第十條?省級醫(yī)療保障行政部門依法承擔(dān)全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，具體承擔(dān)A類定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，組織查辦本行政區(qū)域內(nèi)重大案件（社會影響大、性質(zhì)惡劣的案件）和跨州（市）案件；按照有關(guān)規(guī)定，每年通過隨機抽選和風(fēng)險指向選取部分定點醫(yī)藥機構(gòu)列為年度計劃執(zhí)法對象，進行執(zhí)法抽查。
??? 第十一條?州（市）級醫(yī)療保障行政部門依法承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，具體承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)B類定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，組織查辦本行政區(qū)域內(nèi)重大案件（社會影響較大、性質(zhì)較惡劣的案件）。
??? 第十二條?縣（市、區(qū)）級醫(yī)療保障行政部門依法承擔(dān)本級的行政執(zhí)法職責(zé)，負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)C類定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法工作，依法查辦上級交辦的有關(guān)涉及醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為案件。
??? 第十三條?指定管轄及管轄權(quán)爭議處理按照行政處罰等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 ?分類分級行政執(zhí)法工作規(guī)則
??? 第十四條?各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按照分類分級行政執(zhí)法職責(zé)分工，調(diào)整充實專業(yè)人員數(shù)量，滿足行政執(zhí)法工作需要，對醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為依法實施處罰，不斷加大行政執(zhí)法工作力度。州（市）級、縣（市、區(qū)）級每年向上級醫(yī)療保障行政部門報送本行政區(qū)域內(nèi)行政執(zhí)法工作情況。
??? 開展飛行檢查、專項執(zhí)法、交叉執(zhí)法等執(zhí)法活動時，上級醫(yī)療保障行政部門可以調(diào)用下級醫(yī)療保障行政部門的醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法力量。
??? 第十五條?自本辦法施行之日起3個月內(nèi)，各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本地區(qū)實際情況健全完善本級行政執(zhí)法檢查對象名錄庫，并根據(jù)變化情況適時進行動態(tài)調(diào)整。
??? 部隊醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保基金使用量由州（市）級醫(yī)療保障行政部門與縣（市、區(qū)）級醫(yī)療保障行政部門協(xié)商確定監(jiān)管層級。
??? 第十六條?各級醫(yī)療保障行政部門嚴格按照分類分級要求，合理確定行政執(zhí)法檢查頻次和周期，科學(xué)編制年度行政執(zhí)法計劃，健全完善行政執(zhí)法檢查重點事項并嚴格對標檢查，推進分類精準執(zhí)法。對A類定點醫(yī)藥機構(gòu)實行重點執(zhí)法，原則上每三年進行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查；對B類定點醫(yī)藥機構(gòu)實行重點執(zhí)法為主、“雙隨機”為輔，原則上每五年進行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查；對C類定點醫(yī)藥機構(gòu)實行“雙隨機、一公開”行政執(zhí)法抽查。
??? 第十七條?各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強年度行政執(zhí)法檢查計劃的有效銜接，避免在執(zhí)法檢查對象、內(nèi)容和時間上重復(fù)或脫節(jié)。原則上省級年度行政執(zhí)法檢查計劃在每年4月底前公布，州（市）、縣（市、區(qū)）兩級年度行政執(zhí)法檢查計劃在上一級部門年度執(zhí)法計劃公布后20個工作日內(nèi)公布。
??? 第十八條?行政執(zhí)法案件辦理原則上由執(zhí)法職責(zé)對應(yīng)層級的醫(yī)療保障行政部門負責(zé)查處，上級部門可以指定下級部門辦理上級部門對應(yīng)層級的案件，但下級部門不得再行轉(zhuǎn)交。法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定案件應(yīng)當由上級醫(yī)療保障行政部門管轄的，上級醫(yī)療保障行政部門不得將案件交由下級部門管轄。
??? 對發(fā)現(xiàn)不屬于醫(yī)療保障基金監(jiān)管或本級執(zhí)法權(quán)限的違法違規(guī)行為，各級醫(yī)療保障行政部門要及時移送有管轄權(quán)的部門依法查處。
??? 第十九條?醫(yī)療保障基金分類分級執(zhí)法實施情況列為各級醫(yī)療保障基金監(jiān)管督導(dǎo)檢查重要內(nèi)容。各級醫(yī)療保障行政部門要及時糾正行政不作為、亂作為、慢作為等問題，對工作中存在的推諉現(xiàn)象，造成嚴重后果的，要依法依規(guī)追究相關(guān)單位及其責(zé)任人員的責(zé)任。
第五章 ?附 ?則
??? 第二十條?本辦法自2025年5月1日起實施。