各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局：
??? 按照《國家衛生健康委關于開展2022年度全國民營醫院專項巡查行動的通知》（國衛醫函〔2022〕45號）要求，結合我市實際，市衛生健康委、市中醫局制定了《2022年度北京市民營醫院專項巡查行動工作方案》，現印發給你們，請遵照執行。各區要結合實際制定本轄區具體實施方案，設立民營醫院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，指定專人負責相關工作，組織精干力量開展宣傳工作。2022年度工作總結和民營醫院巡查處理情況匯總表請于2022年12月1日前上報。
??? 北京市線索征集平臺：http://wjw.beijing.gov.cn/hdjl_20203/。
北京市衛生健康委員會? ? 北京市中醫管理局
2022年5月9日
（市衛生健康委聯系人：劉亞軍、段姍姍、羅培林，聯系電話：83970637；市中醫局聯系人：畢慧 ，電話：83970059 ）
2022年度北京市民營醫院專項巡查行動工作方案
為保障人民群眾健康權益，維護良好醫療秩序，引導全市民營醫院規范有序發展，促進民營醫院提升服務能力和管理水平，保障醫療質量和醫療安全，結合“民營醫院管理年”活動和我市民營醫院實際情況，制定本方案。
一、行動目標
貫徹落實健康中國戰略，著力構建優質高效的醫療衛生服務體系，引導民營醫院端正辦醫理念、規范執業行為、強化內部管理、加強行風建設、嚴厲打擊漠視和損害人民群眾健康權益的違法違規行為，推動民營醫院與公立醫院共同實現高質量發展。
二、巡查范圍
全市各級各類民營醫院。
三、組織管理
市衛生健康委、市中醫管理局負責制定全市工作方案，指導各區衛生健康行政部門開展巡查和日常監管工作，對各區巡查工作情況進行監督抽查，總結通報全市巡查整體情況，根據巡查發現的問題探索建立巡查與醫療機構校驗、等級評審工作相結合的長效監管機制。
各區衛生健康行政部門負責本轄區巡查工作，制定本轄區專項巡查行動具體實施方案，明確工作重點、組織分工、行動安排并組織開展巡查工作，對巡查發現的違法違規行為進行處理或移交相關部門處理。同時，指導各民營醫院做好日常自查自糾工作。市衛生健康委、市中醫局登記發證的醫療機構按照屬地原則由各區負責巡查，巡查情況分別報我委和市中醫局。
全市各級各類民營醫院應積極配合巡查工作，對照巡查內容全面開展自查自糾，主動加強管理，對發現的問題和隱患及時進行整改。
四、巡查內容
巡查內容主要包括機構設置、規范執業、運行管理、疫情防控，4個方面15條：
（一）醫院規范設置情況
1.醫院命名。
巡查方式: 實地查看、網絡檢索、調取醫療機構注冊系統信息。
檢查對象: 醫院醫療機構執業證書、醫院網站和醫院懸掛的標牌。
具體項目: (1)醫院名稱是否符合規定;(2)醫院使用的標識名稱、宣傳名稱與執業證書登記名稱是否一致。
2.醫院診療科目設置。
巡查方式: 實地查看、調取醫療機構注冊系統信息。
檢查對象: 醫院管理部門、內部科室。
具體項目:(1)醫院實際執業地址與登記地址是否一致;(2)醫院實際開設診療科目與登記科目是否一致;(3)是否存在對外出租科室的情形。
3.醫院設備設施。
巡查方式:實地查看、線索追蹤。
檢查對象: 醫院管理部門、內部科室。
具體項目:(1)醫院實際開放床位數量是否符合相應的醫療機構基本標準;(2)醫院是否對照醫療機構基本標準配備相應的設備設施,相關設備是否可用。
（二）醫院規范執業情況
4.人員資質。
巡查方式: 實地查看、資料審查、調取醫務人員注冊系統信息、線索追蹤。
檢查對象: 醫院管理部門、內部科室。
具體項目: 抽查不低于50人或不少于50%的在職醫務人員檔案，查看相關人員是否具備相關執業資質,是否存在醫務人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。
5.醫療技術臨床應用情況。
巡查方式: 資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網絡檢索。
檢查對象:醫院管理部門、內部科室、病歷資料、管理材料、技術目錄、收費項目。
具體項目:(1)醫院是否開展限制類技術臨床應用并按要求備案;(2)醫院是否開展或變相開展禁止類技術臨床應用;(3)醫院是否違規開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療;(4)醫院是否違規開展孕婦外周胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術、人類輔助生殖技術;(5)醫院是否組織或參與實施非法采供卵、代孕等行為。
6.藥品器械。
巡查方式：實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網絡檢索。
檢查對象：醫院內部科室、藥房、病歷資料、收費項目、醫院患者。
具體項目:(1)醫院是否以醫療名義推廣銷售所謂“保健”相關用品;(2)抽查藥品、耗材、器械、設備是否在有效期,是否有假藥、劣藥;(3)毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。
7.服務行為。
巡查方式: 病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網絡檢索。
檢查對象: 門診、病歷資料、收費項目、技術目錄、醫院患者。
具體項目：（1）醫院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為；（2）醫院是否存在偽造醫療文書或票據的行為；（3）醫院是否存在虛構醫療服務、巧立名目、虛構項目等情形；（4）醫院服務項目名稱與實際開展服務是否一致；（5）醫院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病歷書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
（三）醫院運行管理情況
8.制度建設。
巡查方式：資料審查、病歷核查。
檢查對象：醫院管理部門、處方材料、病歷資料。
具體項目:(1)醫院是否有醫療質量管理與控制工作制度、病歷質量管理制度、醫療技術應用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點評制度;(2)醫院是否有醫療技術臨床應用管理目錄、手術分級管理目錄、醫師技術檔案;(3)醫院是否對本機構醫療質量 (安全)不良事件及管理缺陷進行統計分析和持續改進。
9.醫院感染管理。
巡查方式：實地查看、資料審查。
檢查對象：醫院管理部門、相關科室部門。
具體項目:(1)醫院是否按規定設立或指定分管醫院感染管理工作的部門;(2)手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控是否符合要求;(3)醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控是否符合規范。
10.院務公開。
巡查方式：實地查看。
檢查對象：院務公開材料。
具體項目:(1)院務公開材料是否包括醫院基本情況、服務信息、行業作風建設情況、患者就醫須知;(2)藥品、醫用材料和醫療服務價格信息是否在顯著位置可見。
11.互聯網診療。
巡查方式：實地查看、網絡檢索、資料審查。
檢查對象：醫院管理部門、互聯網醫院系統。
具體項目:(1)互聯網醫院是否與我市互聯網醫院監管平臺進行對接;(2)是否實施了第三級及以上信息安全等級保護;(3)是否對開展互聯網診療活動的醫務人員進行了實名認證;(4)互聯網診療活動是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣傳行為。
巡查方式：實地查看、網絡檢索、資料審查、線索追蹤。
檢查對象:醫院管理部門、內部科室、醫院網站(含公眾號、微博、APP等,下同)。
具體項目:(1)醫院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發布的醫療廣告是否符合《醫療廣告管理辦法》規定;(2)醫院在自建網站、公眾號等自媒體上發布的宣傳內容是否符合實際。
13.行風建設。
巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。
檢查對象：醫院管理部門、內部科室、醫院患者。
具體項目:(1)醫院是否按照《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》《全國醫療機構及其工作人員廉潔從業行動計劃（2021-2024年）》建立院內行風管理制度;(2)是否開展整治“紅包”、回扣專項行動，是否存在收受、索要紅包的現象; (3)醫院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。
（四）醫院新冠肺炎疫情常態化防控工作情況
14.發熱門診設置。
巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談。
檢查對象：發熱門診。
具體項目: (1)發熱門診是否符合“三區兩通道”要求;(2)發熱門診是否具備獨立完成發熱患者檢驗檢測的條件;(3)抽查相關工作人員是否掌握發熱患者處置流程。
15.疫情常態化防控措施。
巡查方式： 實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。
檢查對象：發熱門診、門診、內部科室、醫院管理部門。
具體項目:(1)醫院是否存在違規接診發熱患者的情形;(2)醫院工作人員是否按要求規范使用防護裝備;(3)消毒用品是否按需求配備到指定位置;(4)就醫患者是否存在扎堆聚集現象;(5)住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院;(6)陪護人員是否相對固定、進行核酸篩查、不隨意進出病房;(7)醫院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監測等;(8)醫院診室和病房是否開窗通風或設有新風系統,是否設置緩沖病房;(9)醫院是否圍繞新冠肺炎病例發現、報告、院感防控、醫務人員個人防護等流程進行全員培訓和演練。
五、工作安排
（一）組織部署階段(2022年4月-5月)
市衛生健康委、市中醫局制定印發《2022年度北京市民營醫院專項巡查行動方案》,設立全市民營醫院巡查線索收集平臺，并向社會公布。各區結合實際制定具體的巡查行動實施方案，設立民營醫院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，開展宣傳動員工作。
（二）自查自糾階段(2022年5月-7月)
各級各類民營醫院對照巡查內容進行全面自查自糾，對發現的問題和風險點即知即改。對自查發現嚴重問題且無法解決的，要主動歇業整改或注銷機構并向屬地衛生健康部門和登記發證機關報告。本階段結束后，形成自查報告并報屬地衛生健康行政部門。
（三）實地巡查階段(2022年7月-11月)
各區衛生健康行政部門組建巡查工作組,采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調查訪談、實地查看、線索追蹤等方式發現問題及時研究解決。專項巡查范圍要實現轄區內二級以上民營醫院和50張床位以上民營醫院全覆蓋。期間，市衛生健康委、市中醫局將采用“四不兩直”的方式對各區專項巡查行動開展的情況進行抽查，特別是對群眾舉報線索處理、既往交辦任務完成情況進行檢查。
（四）總結交流階段(2022年12月-2023年2月)
各區衛生健康行政部門要對轄區內的巡查工作進行總結,通報巡查發現的典型案例,提煉巡查工作經驗,并于2022年12月1日前向市衛生健康委、市中醫局報送工作總結和民營醫院巡查處理情況匯總表（附件）。市衛生健康委、市中醫局將對全市的巡查工作進行總結、通報。
六、工作要求
（一）切實提高認識,加強組織領導
各區要充分認識專項巡查行動對于保障人民群眾健康權益,促進民營醫院健康有序發展的重要意義,將專項巡查行動工作納入衛生健康系統重點工作。要加強組織領導,主動作為、細化措施、明確分工、發揮合力,保障行動的順利開展。落實工作責任,建立問責機制,對存在不認真履行職責、失職、瀆職等行為的主管部門和工作人員依紀依法依規嚴肅問責。
（二）聚焦突出問題,做到立行立改
各級各類民營醫院要對 照巡查方案提出的任務要求,全面加強院內管理并開展自查,查找工作中存在的主要不足和風險隱患。各區衛生健康行政部門在巡查工作中要堅持問題導向,聚焦人民群眾不滿意的問題,聚焦行業 作風問題多發領域,聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面,著力推 動問題整改,建立整改臺賬,堅持邊查邊改、立行立改。
（三）嚴肅巡查紀律,確保工作成效
各區要加強對巡查工作組成員的遴選和培訓,加強巡查員隊伍建設和培訓,嚴明巡查工作紀律,嚴格遵守中央八項規定及其實施細則精神和有關要求,嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。巡查組不干預醫院日常工作,不處理具體事務,不承辦具體案件。巡查工作嚴禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。
（四）做好經驗總結,探索長效機制
各區要對專項巡查行動工作情況進行及時總結,不斷規范巡查工作程序,完善巡查工作制度和工作機制,通過巡查工作分析民營醫院建設發展中存在的問題和薄弱環節，將巡查工作和機構校驗、日常監督等工作結合起來,進一步優化民營醫院管理長效機制。