近日，吉林省醫(yī)療保障局曝光了一批欺詐騙保案例，據(jù)了解，這是該省2020年查處通報(bào)的**批，通報(bào)了12起欺詐騙保典型案例，其中有6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被通報(bào)，5家為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些被通報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別被處以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)保結(jié)算、追回醫(yī)保基金等相關(guān)處罰。
解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)保結(jié)算，這樣的處罰對(duì)于一些依靠醫(yī)保生存的民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)意味著什么？這或許可以從青島一家民營(yíng)醫(yī)院因騙保被醫(yī)保局罰關(guān)門的遭遇中看出一些端倪。
騙保的代價(jià)，民營(yíng)醫(yī)院直接被醫(yī)保罰關(guān)門
新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)保普及給包括公立、民營(yíng)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)巨大的發(fā)展機(jī)遇，不少醫(yī)院因此做大做強(qiáng)，但也出現(xiàn)了不少醫(yī)院騙保的情況，讓在以藥養(yǎng)醫(yī)體制下原本就岌岌可危的醫(yī)保基金難以承受。
話說(shuō)“出來(lái)混，遲早要還的”，對(duì)于一些靠騙保生存的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，隨著**醫(yī)保局的成立，“好日子”戛然而止，猶如頭懸利劍，隨時(shí)可能會(huì)被擊倒。
2019年，青島市醫(yī)保局先后部署開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)治理行動(dòng)，依法依規(guī)查處了一批案件，在全市范圍內(nèi)共稽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2939家，追回醫(yī)保基金628.05萬(wàn)元，對(duì)170家約談限期整改，49家暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)，53家解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
其中一家名叫膠州健慈醫(yī)院的民營(yíng)醫(yī)院，被查出2018年期間，存在藥品賬實(shí)不符、掛床住院、不按規(guī)定收取患者自負(fù)費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)報(bào)告雷同、檢驗(yàn)報(bào)告與項(xiàng)目不符、違反價(jià)格收費(fèi)管理規(guī)定以及虛假上傳結(jié)算費(fèi)用、將他人的醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保結(jié)算的問(wèn)題，共涉及醫(yī)保基金190多萬(wàn)元。
依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療**辦法》《青島市社會(huì)**稽查辦法》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金192萬(wàn)多元，解除與該醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
公開(kāi)資料顯示，膠州健慈醫(yī)院成立于2016年，是一家民營(yíng)非營(yíng)利性的綜合醫(yī)院，醫(yī)院建筑面積5542平方米，床位99張。
就是這樣一家剛剛成立三年左右、想靠騙保生存的民營(yíng)醫(yī)院，在被醫(yī)保處罰后，醫(yī)院很快就被爆出已無(wú)法經(jīng)營(yíng)，已經(jīng)進(jìn)入遣散員工、關(guān)閉醫(yī)院的狀態(tài)。
靠騙保生存的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去了
被罰吐出190萬(wàn)的醫(yī)保款是導(dǎo)致這家醫(yī)院關(guān)門的主因嗎？在一位業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，罰款都算是小事，真正擊垮這家醫(yī)院的處罰是醫(yī)保局解除了與該醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。因?yàn)楦鶕?jù)膠州健慈醫(yī)院的非營(yíng)利定位，走的就是基本醫(yī)療的醫(yī)保路線，一旦醫(yī)保定點(diǎn)被解除，就等于被判了“死刑”。
上述業(yè)內(nèi)人士表示，在醫(yī)保部門加大騙保打擊力度的大背景下，一批靠騙保生存的民營(yíng)醫(yī)院的生存土壤將不復(fù)存在，只有死路一條。因?yàn)楣⑨t(yī)院雖然也有不少因?yàn)轵_保被查處，但取消醫(yī)保資格的可能性較小，即使被取消了，未來(lái)恢復(fù)醫(yī)保資格也是大概率事件；而對(duì)于被取消醫(yī)保資格的民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)則是致命的，一方面等不起，另一方面，再恢復(fù)醫(yī)保定點(diǎn)資格的概率將非常小，關(guān)門大吉已是上策。
同時(shí)，他還建議，醫(yī)保對(duì)于騙保行為的打擊只會(huì)越來(lái)越大，靠騙保生存的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去了，再不收手，一旦被醫(yī)保查處，打擊或?qū)⑹侵旅摹?/span>
關(guān)于民營(yíng)醫(yī)療的出路，業(yè)內(nèi)專家建議，除了走自費(fèi)、高端路線外，實(shí)際上基本醫(yī)療市場(chǎng)未來(lái)民營(yíng)醫(yī)療的合規(guī)經(jīng)營(yíng)還是大有可為的，以臺(tái)灣地區(qū)為例，在健保格局下，民營(yíng)醫(yī)療獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展，超越公立醫(yī)療為民眾提供了優(yōu)質(zhì)、可承受的醫(yī)療服務(wù)。
此外，民營(yíng)醫(yī)療如何在基本醫(yī)保格局下發(fā)展壯大，不僅僅是民營(yíng)醫(yī)療界需要?jiǎng)?chuàng)新探索，醫(yī)保部門也應(yīng)該主動(dòng)尋求扶持民營(yíng)醫(yī)療發(fā)展的路徑，畢竟民營(yíng)醫(yī)療的效率優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)于節(jié)省醫(yī)保基金來(lái)說(shuō)，是大有裨益的。
附：吉林省2020年首批通報(bào)騙保典型案例（來(lái)源：掌上長(zhǎng)春）
吉林市麗人婦科醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，吉林市麗人婦科醫(yī)院通過(guò)誘導(dǎo)參保人住院的方式，騙取醫(yī)保基金306714.8元。醫(yī)保部門依據(jù)《2020年吉林市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十四條第三款、第五款、第十一款，第六十七條**款、第二款和《吉林市醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療**服務(wù)醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，追回醫(yī)保基金306714.8元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得再次申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)；對(duì)醫(yī)保醫(yī)師王某某扣減醫(yī)保積分10分，暫停醫(yī)保服務(wù)1年。
吉林市惠仁醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，吉林市惠仁醫(yī)院通過(guò)超限制范圍使用藥品和診療項(xiàng)目、診斷依據(jù)不足等方式，騙取醫(yī)保基金575209.65元。醫(yī)保部門依據(jù)《2020年度吉林市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第四十五條、第六十四條第七款、第十款、第六十七條第二款規(guī)定，追回醫(yī)保基金575209.65元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
白城市瑞康醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，白城市洮北瑞康醫(yī)院通過(guò)超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)用藥等方式騙取醫(yī)保基金10700.83元。醫(yī)保部門依據(jù)《二零一九年度基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第八十一條第八款規(guī)定，追回醫(yī)保基金10700.83元，暫停結(jié)算3個(gè)月，暫停相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格15天。
白城市愛(ài)爾眼科醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，白城愛(ài)爾眼科醫(yī)院通過(guò)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療等方式，騙取醫(yī)保基金6006.80元。醫(yī)保部門依據(jù)《二零一九年度基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第八十一條第八款規(guī)定，追回醫(yī)保基金6006.80元，暫停結(jié)算3個(gè)月，暫停相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格15天。
白城市頤年老年病醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，白城市頤年老年病醫(yī)院通過(guò)不合理用藥、不合理收費(fèi)等方式，騙取醫(yī)保基金5394.35元。醫(yī)保部門依據(jù)《二零一九年度基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第八十一條第八款規(guī)定，追回醫(yī)保基金5394.35元，暫停結(jié)算3個(gè)月，暫停相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格15天。
白城市醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，白城市醫(yī)院通過(guò)無(wú)指征檢查、收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑不相符、病歷缺少報(bào)告單等方式騙取醫(yī)保基金7282.50元。醫(yī)保部門依據(jù)《二零二零年度白城市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第二十六條、《白城市醫(yī)保醫(yī)師管理實(shí)施辦法》第十三條規(guī)定，追回醫(yī)保基金7282.50元，扣除相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師年度考核分?jǐn)?shù)。