冀衛醫函〔2020〕72號
各市（含定州、辛集市）衛生健康委（局）、中醫藥管理局，雄安新區管委會公共服務局：
為進一步落實《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》，促進民營醫院加強內涵建設、規范執業行為、全面提升服務能力和管理水平，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《關于開展“民營醫院管理年”活動的通知》要求，省衛生健康委、省中醫藥管理局結合我省實際，制定了《河北省“民營醫院管理年”活動實施方案》，在全省范圍內組織開展為期3年的“民營醫院管理年”活動。現將方案印發給你們，請各地認真貫徹落實，并及時將工作進展報省衛生健康委、省中醫藥管理局。
省衛生健康委聯系人：醫政醫管處 張 磊
聯系方式：0311-66165705
電子郵箱：yizhengchu@hebwst.gov.com
省中醫藥管理局聯系人：呂 釗
聯系方式：0311-66165531
電子郵箱：zhongyijuyizheng@hebwst.gov.com
河北省衛生健康委 河北省中醫藥管理局
2020年11月4日
河北省“民營醫院管理年”活動實施方案
為規范民營醫院執業行為，提升民營醫院管理的規范化、科學化和專業化水平，保障民營醫院醫療質量和安全，促進社會辦醫持續健康規范發展，維護人民群眾健康權益，按照國家衛生健康委、國家中醫藥管理局統一安排部署，結合我省實際，制定本實施方案。
一、活動范圍及主題
（一）活動范圍：各級各類民營醫院，重點是二級以上民營醫院。
（二）活動主題：“規范促發展，質量提內涵”。
二、活動原則
（一）完善制度與規范行為并重。健全的管理制度是醫療機構良性發展的基礎，是規范醫療服務行為、保障醫療質量安全的根本。醫療機構和醫務人員嚴格按照管理制度規范醫療行為，為依法執業、提高醫療服務質量和安全水平提供重要保障。
（二）全面梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，全面梳理和重點排查民營醫院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞和薄弱環節，重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳。特別是健康體檢、醫療整形美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮膚（性傳播疾病）、婦產、腫瘤、眼科等社會辦醫活躍的領域。
（三）專項活動與長效機制相結合。專項活動期間，民營醫院要按照方案要求，對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施確保整改到位。衛生健康行政部門（含中醫藥管理部門，下同）要組織對轄區內民營醫院進行全面檢查和重點抽查。在“民營醫院管理年”活動的基礎上，研究建立民營醫院管理長效機制，推動實現民營醫院管理能力持續提升。
三、活動內容
（一）完善各項規章制度。
1.建立健全內部質控制度。按照《醫療質量安全核心制度要點》和《河北省醫療質量安全核心制度實施細則》要求，健全完善本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強醫務人員培訓、教育和考核， 強化日常督導，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度，以科室環節質控為基礎，以終末病歷質控為重點，注重病案首頁填寫質量，保障病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
2.完善醫療技術臨床應用管理制度。按照《醫療技術臨床應用管理辦法》，制定本機構醫療技術臨床應用管理目錄、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度，保障醫療技術臨床應用質量和安全。審定本機構醫療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術，開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目制度要求。
3.完善醫療安全管理制度。建立健全臨床藥師和處方點評制度，充分發揮臨床藥師和處方點評作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、質子泵抑制劑、中藥飲片為重點，規范臨床用藥行為。針對醫務人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時采取干預措施，保障診療措施安全、有效、經濟。加強中藥飲片采購驗收、養護、煎煮等重點環節管理，保障中藥飲片質量。有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。加強醫療機構合理用血，切實保障臨床用血安全。
4.完善醫院感染管理制度。嚴格貫徹落實《傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》等相關法律法規和各級衛生健康行政部門關于醫院感染管理相關規定。切實履行主體責任，加大醫院感染防控人力、物力和財力投入力度。建立醫院感染管理責任制，明確醫院感染管理部門、醫務、護理、門診、臨床檢驗及各臨床科室職責。制定并落實醫院感染管理規章制度和工作流程，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，將醫院感染防控措施貫穿診療全過程、全環節和全要素。結合新冠肺炎常態化疫情防控工作，修訂完善機構內部醫院感染管理制度、職責、流程、預案，并將醫院感染管理納入年度目標考核。開展醫院感染管理制度和防控知識全員培訓和教育，落實對各級各類工作人員定期培訓與考核機制。規范中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關性感染防控指南。
5.完善信息公開制度。應當向社會公開醫療機構基本情況（包括依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置等），服務信息（包括主要衛生技術人員依法執業注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規范和服務承諾等），行業作風建設情況，患者就醫須知等。建立健全收費管理制度，規范收費行為。切實提高價格透明度，在顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息。其中，藥品價格公示應包括：藥品通用名、商品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家，主要中藥飲片產地等；醫用材料價格公示應包括：醫用材料品名、規格、價格等；醫療服務價格公示應包括：醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際執行價格等。
6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫療機構運行需要。建立全院醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門，以及提供診療支持后勤部門，明確值班崗位職責、人員資質和人數，并保證常態運行。實行醫療機構總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。
（二）嚴格依法執業，規范診療行為。
1.強化執業行為管理。嚴格落實相關制度規范，結合本機構實際，細化工作要求，規范執業行為。嚴格按照核準登記的執業地址和診療科目開展診療活動，使用規范的診療服務項目名稱。按照國家有關要求配備相關崗位人員，所有從事醫療衛生技術工作的專業人員必須具備相關執業資格，并按規定及時辦理注冊、變更登記、多點執業手續。不違規對外出租、承包科室，定期開展依法執業自查整改，切實落實依法執業主體責任。不違規開具虛假證明、偽造或編造就診記錄、掛床住院等。
2.嚴格規范診療行為。嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準及醫學倫理規范等有關要求，確保能夠根據患者病情進行合理診療、合理檢查、合理用藥。建立各專科常見疾病的臨床診療規范和技術操作流程，由具有法定資質醫務人員按照制度、程序、規范和流程對患者進行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。堅決杜絕誘導醫療和過度診療，尤其是術中加價、違規收費等違規行為；堅決杜絕制售假藥、以醫療名義推廣銷售所謂“保健”相關用品等行為。
3.規范醫療宣傳行為。在各種報刊、廣播、電視臺、網絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發布醫療廣告時，嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》，規范使用醫療機構名稱并標注《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾號等自媒體上發布的宣傳內容進行審核把關，規范宣傳用語，避免誤導患者。嚴格醫療廣告審查，規范醫療廣告發布行為；規范醫療服務宣傳，規范標志標識制作，避免假借“名院”“名醫”進行宣傳。
4.充分尊重患者相關權益。開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者自主選擇權和隱私權，尊重患者民族習慣和宗教信仰，并對患者隱私進行保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。
（三）加強日常管理，構建長效機制。
1.加強日常醫療質量管理與控制。完善內部醫療質量評價體系，強化醫療服務質量管理，建立持續改進機制。充分運用質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。對質量管理要求執行情況進行定期評估，對信息數據開展內部驗證并及時分析和反饋。對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警和干預，及時采取有效干預措施，評估干預效果，促進持續改進。進一步深化優質護理服務，開展“互聯網+護理服務”，加快護理隊伍建設，提高護理服務能力。加強信息化建設，建立集業務運行、財務管理、績效考核、后勤能耗、廉潔風險防控等一體化醫院運營管理平臺，實現實時監管。建立診療信息數據庫，為醫療質量控制、醫療技術管理、規范診療、合理用藥評估等提供大數據支持。
2.加強醫療安全風險防范。全面加強民營醫院“平安醫院”建設工作，加大對《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療機構投訴管理辦法》等培訓力度，推進“三調解一保險”長效工作機制。以減少診療活動對患者傷害為目標，建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。建立健全醫療質量（安全）不良事件及管理缺陷統計分析、信息共享和持續改進機制。落實《醫療糾紛預防與處置條例》，加強醫療風險管理，完善醫療風險識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。
3.規范投訴管理。設置統一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴，被投訴部門、科室工作人員應當予以熱情接待，能夠當場協調處理的，應當盡量當場協調解決；無法當場協調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。
4.做好新冠肺炎常態化疫情防控工作。堅持“四早”，落實預檢分診制和首診負責制，所有進入醫療機構人員均應佩戴口罩、測量體溫、詢問流行病學史，切實提高疫情防控的敏感性、主動性。二級以上綜合醫院要在相對獨立的區域規范設置發熱門診和留觀室，對發熱患者實行閉環管理。發熱患者、住院患者和陪護全部進行新冠病毒核酸檢測。發熱患者等待核酸檢測結果時一律予以留觀。不具備核酸檢測能力的醫院可通過與其他有資質醫療衛生機構合作等方式為患者提供核酸檢測服務。對新冠肺炎確診病例、疑似病例和無癥狀感染者按規定及時上報。加強疫情相關醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障滿足正常醫療服務需要。
5.加強業務培訓。對全體員工進行醫療衛生法律、法規、 規章和診療相關規范、常規培訓，提高員工規范執業意識。建立院內人才培養機制，開展衛生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。同時，加強新冠肺炎等傳染病防控和救治知識全員培訓及演練。
6.加強醫療機構文化建設。按照“以病人為中心”的理念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷精神，努力構建和諧醫患關系，誠信服務，提高核心競爭力，構建長效機制，為醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。
四、工作步驟
（一）安排部署階段（2020年10-11月）。
省衛生健康委和省中醫藥管理局印發實施方案，對“民營醫院管理年”活動進行部署，明確工作重點、組織分工、活動安排。各地結合本地民營醫院實際及特點，對轄區內“民營醫院管理年”活動進行安排部署，落實各項活動內容，對民營醫院管理工作中存在的盲區和風險點進行梳理和總結。按照屬地化全行業管理的原則，開展自查自糾，對發現的問題立行立改、即查即改。
（二）組織實施階段（2020年12月—2022年9月）。
各級各類民營醫院落實主體責任，按照工作重點內容全面認真組織梳理自查，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，逐項進行整改及落實。各地組織對轄區民營醫院進行檢查，建立工作臺賬；省衛生健康委、省中醫藥管理局結合“醫療亂象專項整治行動”“虛假違法醫療宣傳集中整治行動”等工作，適時組織力量進行抽查。
1.第一階段。主題為“依法執業、規范診療”，組織實施時間為 2020年12月—2021年6月。本階段重點任務為加強民營醫院依法執業，完善各項規章制度，規范診療行為，夯實“民營醫院管理年”活動基礎。
2.第二階段。主題為“提升質量，保障安全”，組織實施時間為 2021年7—12月。本階段重點任務為在規范診療的基礎上進一步提升醫療質量，提高醫療服務能力和水平，建立民營醫院醫療質量管理與控制體系，加強臨床專科服務能力建設，有效保障醫療安全。
3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”，組織實施時間為 2022年1—9月。本階段重點任務為落實各項規章制度，形成民營醫院管理的長效機制。對在“民營醫院管理年”活動中服務質量、履行社會責任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫院給予表揚，樹立模范和典型，帶動和促進民營醫院為廣大群眾提供更加優質便捷的醫療服務。
（三）總結交流階段（2022年10—12 月）。
省衛生健康委和省中醫藥管理局對各地“民營醫院管理年”活動開展情況進行總結，組織召開活動經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。對我省樹立的民營醫院管理典型向國家衛生健康委推薦。
五、工作要求
（一）提高認識，加強組織領導。各地要充分認識開展“民營醫院管理年”活動對于推動醫療衛生領域供給側改革，保障人民群眾健康權益，促進民營醫院持續健康規范發展的重要意義，要加強組織領導，將“民營醫院管理年”活動納入衛生健康系統重點工作。要制定具體實施方案，建立工作機制，配足人員和力量。要探索建立民營醫院管理長效機制，創新監管模式，將民營醫院（包括獨立設置的各種新興業態醫療機構）納入本省份醫療質量管理與控制體系。
（二）狠抓落實，務求取得實效。各民營醫院要全面梳理自身工作，以本次活動為契機，進一步加強醫療機構管理，改進醫療質量，提升自身服務能力和水平。各地要在狠抓落實上下功夫，把各項工作要求落實到位，確保實現民營醫院醫療質量和服務能力提升。要精準、有效落實各項規章制度，要以對工作負責的態度確保各項重點工作任務落實到位、見底見效，確保我省“民營醫院管理年”活動取得實效。
（三）做好總結交流，營造良好氛圍。各級衛生健康行政部門要及時總結“民營醫院管理年”活動年度重點工作情況，發現、樹立和宣傳先進典型和先進經驗，樹立推廣一批管理規范、質量過硬、群眾滿意、社會認可的民營醫院典型，為在全國推廣先進經驗奠定基礎。各級衛生健康行政部門要充分利用報刊、廣播、電視等傳統新聞媒體與互聯網、自媒體等新興媒體進行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結合，為活動開展和民營醫院健康發展營造良好輿論氛圍。
（四）建立長效機制，逐步轉入常態。“民營醫院管理年”活動結束后，各地要對照目標、任務和要求，探索建立民營醫院管理長效機制，逐步轉入醫療機構的常態管理，不斷提高醫療服務的水平和質量，確保活動取得實效。
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