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各市、自治州人民政府，貴安新區管委會，各縣(市、區、特區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

經省人民政府同意，現將《貴州省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》印發給你們，請認真貫徹執行。

2018年1月11日

（此件公開發布）

貴州省防治慢性病中長期規劃

（2017—2025年）

為貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》和《國務院辦公廳關于印發中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）的通知》要求，全面加強慢性病綜合防治工作，遏制我省慢性病快速上升勢頭，保障人民群眾身體健康，推進健康貴州建設，結合我省實際，制定本規劃。

一、規劃背景

本規劃所稱慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病。慢性病嚴重影響我省居民健康和生活質量。慢性病的發生和流行與社會經濟、生態環境、文化風俗和生活習慣等因素密切相關。隨著我國工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現，慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，群眾慢性病疾病負擔日益沉重。我省居民死亡原因的前四位均為慢性病，心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病早死概率為16.32%，造成的死亡占全部死亡的81.37%，慢性病已成為我省的重大公共衛生問題。慢性病影響因素的綜合性、復雜性決定了防治任務的長期性和艱巨性。

近年來，各地認真貫徹落實省委、省政府決策部署，深化醫藥衛生體制改革，著力推進環境整治、煙草控制、體育健身、營養改善等工作，初步形成了慢性病綜合防治工作機制和防治服務網絡，慢性病監測范圍不斷擴大，全民健康生活方式行動不斷推進，重點慢性病管理水平不斷提高。慢性病防治工作已引起社會各界高度關注，健康支持性環境持續改善，群眾健康素養逐步提升，為制定實施慢性病防治中長期規劃奠定了重要基礎。

二、總體要求

（一）指導思想。

全面貫徹落實黨的十九大和省委十二屆二次全會精神，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局,牢固樹立和貫徹落實創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念,把人民健康放在優先發展的戰略位置。按照省委、省政府“舉全省之力打造健康貴州，以全民健康助推全面小康”的戰略目標,以提高人民健康水平為核心，以深化醫藥衛生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質，降低高危人群發病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，實現由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為推進健康中國建設奠定堅實基礎。

（二）基本原則。

政府主導、統籌協調。以政府為主導統籌各方資源，完善慢性病防控協調機制，始終把人民健康放在優先發展的戰略地位，將健康融入所有政策。調動社會各界的積極性和人民群眾的主動性，營造有利于慢性病防治的社會環境。

共建共享、人人參與。倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，促進群眾形成健康的行為和生活方式。構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，將健康促進與教育貫穿于全生命周期，推動人人參與、人人盡力、人人享有。

預防為主、防控結合。以控制行為和環境危險因素、強化慢性病早期篩查和早期發現為重點，以健康促進、健康教育和患者管理為手段，強化各級各類醫療衛生機構分工協作，堅持中西醫并重，提供公平可及、系統連續的預防、診斷、治療、康復的一體化服務。

分類指導、示范引領。根據社會經濟發展水平、慢性病及其危險因素流行狀況和防治需求，制定實施不同區域針對性的防治目標和策略。充分發揮國家及省級慢性病綜合防控示范區的典型引領作用，提升區域內慢性病防治水平。

（三）發展目標。

到2020年，慢性病防控環境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現全人群全生命周期健康管理，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。

貴州省慢性病防治中長期規劃（2017—2025年）主要指標

注:基線中帶“*”指標數為全國平均值;無“*”指標數為全省基線值

三、策略與措施

（一）加強健康教育，提升全民健康素質。

1.結合全民健康素養促進行動，倡導健康生活理念。充分利用全民健康素養促進行動，倡導樹立科學健康觀，促進健康公平，營造健康文化。依托主流媒體，借力新媒體，根據不同人群特點，廣泛傳播健康知識，提升宣傳的可及性和群眾參與度。推動“每個人是自己健康第一責任人”理念的形成，引導全民形成正確健康觀。（省衛生計生委、省新聞出版廣電局、省中醫藥管理局負責）

2.結合全民健康生活方式行動，促進健康行為養成。在學校教育中強化健康教育，加強幼兒園、中小學營養均衡、口腔保健、視力保護等健康行為方式教育。實施全民健身計劃，普及科學健身知識和方法，鼓勵機關、企事業單位開展工間健身和多形式的健康活動。發揮中醫治未病優勢，大力推廣傳統養生健身法。推進全民健康生活方式行動，開展“三減三健”等專項行動，開發推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾維護和促進自身健康的能力。依托醫務人員、志愿者、體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。（省衛生計生委、省教育廳、省體育局、省新聞出版廣電局、省中醫藥管理局、省總工會、共青團貴州省委、省婦聯負責）

3.結合慢性病綜合防控示范區，形成示范引領模式。大力推進慢性病綜合防控示范區創建工作，根據示范區慢性病流行狀況，結合地域、民族、文化、生活習慣等因素，多渠道、多形式宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，針對慢性病一般人群、高危人群及患者分別制定符合不同人群特點的健康教育計劃，提高不同人群慢性病防控知識技能的掌握，切實提高慢性病的知曉、治療及控制率。（省衛生計生委負責）

（二）強化早診早治，降低高危人群發病風險。

1.促進慢性病早期發現。全面實施35歲以上人群首診檢測血壓、檢測血糖制度，發現高血壓、糖尿病患者，及時將患者納入基本公共衛生服務管理，對高危人群提供干預指導。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步提供血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。在農村高發地區和高危人群中逐步開展上消化道癌、婦女“兩癌”等有成熟篩查技術的癌癥早診早治工作。逐步規范健康體檢，健全學校、機關、企事業單位健康體檢制度，大力推廣老年人健康體檢，探尋癌癥、腦卒中、冠心病及嚴重精神障礙等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規體檢內容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容。（省衛生計生委、省教育廳、省總工會負責）

2.開展個性化健康干預。推動專業公共衛生機構和醫療機構開設戒煙咨詢熱線、提供戒煙門診等服務，指導公眾科學戒煙。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加強牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，實施兒童口腔檢查、局部用氟、窩溝封閉等措施，12歲兒童患齲率控制在30%以內。探索開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導于一體的職工健康管理服務。進一步加強老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預，促進老年人功能健康。（省衛生計生委、省教育廳、省體育局、省中醫藥管理局、省總工會負責）

（三）規范診療行為，提高治療效果。

1.落實分級診療制度。建立以全科醫生為主體（含?？漆t生、鄉村醫生），服務團隊（含公共衛生醫生、注冊護士）為依托，基層醫療衛生機構為平臺，二級以上醫院協作為支撐的家庭醫生服務團隊，推進基層簽約服務。強化城市醫院、縣級醫院、基層醫療衛生機構分工協作，明確不同醫療機構慢性病診療功能定位，大型醫院為慢性病患者提供精準診斷和適宜于基層長期維持治療的方案，基層醫療機構承擔普通門診、康復和護理等服務。對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫療衛生機構為患者提供向上轉診服務。完善雙向轉診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，促進不同級別、不同類別醫療機構之間有序轉診。（省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）

2.提高診療服務質量。逐步建立醫療質量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全。嚴格遵照診療技術規范、指南和臨床路徑，規范化診療慢性病，努力縮短腦卒中、急性心肌梗死等急性心腦血管疾病發病到就診有效處理的時間，推廣應用癌癥個體化規范治療方案，降低患者死亡率。基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認。（省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）

（四）推進醫防協同，共同構筑慢性病防治體系。

1．加強慢性病防治機構和隊伍能力建設。依托各級疾控機構，逐步健全區域內慢性病防控指導工作體系。每個基層醫療衛生機構至少有一名在精神衛生專業機構進行培訓的轉崗醫生開展嚴重精神障礙防治工作。區域內明確具體的醫療機構承擔對轄區內心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病及嚴重精神障礙等慢性病防治的技術指導。二級以上醫院要配備專業人員，履行公共衛生職責，做好慢性病防控工作。基層醫療衛生機構要根據工作實際，提高公共衛生服務能力，滿足慢性病防治需求。（省衛生計生委、省發展改革委、省財政廳、省中醫藥管理局負責）

2．構建慢性病防治結合機制。建立健全分工協作、優勢互補的疾病預防控制機構、醫院和基層醫療衛生機構的合作機制，整合各級各類醫療衛生機構的服務功能，推進慢性病預防、發現、診斷、治療、管理、康復等工作的融合，向全人群提供覆蓋全生命周期、連續、系統、規范的健康服務。疾病預防控制機構負責慢性病及其危險因素監測和流行病學調查，實施綜合防控干預策略措施，開展防控效果考核評價。醫療機構承擔死亡登記報告、慢性病病例登記報告等工作；縣級以上醫療機構加強危重急癥病人診療工作并為基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構開展人群健康教育和促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。（省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）

3.建立健全監測評估體系。逐步整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，實現互聯互通。開展營養和慢性病危險因素健康干預與疾病管理相關研究。加強水、土壤、空氣等環境介質和工作場所等環境質量、農產品質量安全監測，逐步實現跨行業、跨部門、跨層級的縱向報告和橫向交換，動態實施環境、食物等因素與健康的風險評估與預警。健全死因監測報告制度，完善死因監測系統，提高報告質量，全面規范開展全人群死亡原因登記。建立完善腫瘤登記網絡，按照國家相關要求開展腫瘤登記工作。持續推進農村義務教育學生營養改善計劃和營養健康狀況監測工作，提升監測質量和報送率。建立省級和區域慢性病與營養監測信息網絡報告機制，逐步實現相關信息的實時更新，定期發布人群健康狀況相關信息。運用大數據等技術，強化對信息的分析、研究與運用，為慢性病防治相關政策制定和措施實施提供科學依據。（省教育廳、省公安廳、省民政廳、省人力資源社會保障廳、省環保廳、省農委、省衛生計生委按職責分工負責）

（五）加大保障力度，切實減輕就醫負擔。

1.完善醫保和救助政策。繼續完善城鄉居民醫保門診統籌等相關政策，探索基層醫療衛生機構對慢性病患者按人頭打包付費模式。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，將慢性病門診和住院費用一并納入城鄉居民大病保險保障范圍，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。擴大慢性病醫療救助范圍，按規定對符合條件的患慢性病的城鄉低保對象、優撫對象、特困人員，特別是農村貧困人口實施醫療救助。發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，開展各類慢性病相關保險經辦服務。鼓勵基金會等公益慈善組織將優質資源向貧困地區和農村延伸，開展對特殊人群的醫療扶助。（省民政廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、貴州保監局按職責分工負責）

2.保障藥品供應。進一步完善基本藥物制度，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接。發揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發揮中醫藥在慢性病防治中的優勢和作用。（省經濟和信息化委、省商務廳、省食品藥品監管局、省衛生計生委、省中醫藥管理局按職責分工負責）

（六）深化綜合防控，打造健康支持性環境。

1.建設健康的生產生活環境。推動綠色清潔生產，改善作業環境，強化職業病防治，嚴格控制塵毒危害；整潔城鄉衛生，加強公共服務設施建設；優化人居環境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設。建設健康步道、健康主題公園等運動健身環境，提高各類公共體育設施開放程度和利用率。確保學生校內體育活動時間，推動有條件的學校體育場館設施在課后和節假日對本校師生和公眾有序開放。打造建設城市社區15分鐘健身圈，形成覆蓋城鄉、比較健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發展理念，強化環境保護和監管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續改善環境空氣質量、飲用水水源水質和土壤環境質量。建立健全環境與健康監測、調查、風險評估制度，降低環境污染對健康的影響。（省發展改革委、省教育廳、省環保廳、省住建廳、省水利廳、省衛生計生委、省體育局、省安全監管局按職責分工負責）

2.控制慢性病危險因素。全面推進控煙履約，強化公共場所控煙監督力度，推進無煙社區、無煙學校、無煙單位的創建，逐步實現室內公共場所全面禁煙。加強煙草與酒類銷售監督，嚴格落實不得向未成年人出售煙酒的有關法律規定，減少居民有害飲酒。實施國民營養計劃，廣泛宣傳適合不同人群的膳食指南，建立健全居民營養監測制度，推進健康食堂和健康餐廳建設。推行營養標簽，引導企業生產銷售、消費者科學選擇營養健康食品。（省經濟信息化委、省商務廳、省衛生計生委、省食品藥品監管局、省煙草專賣局、省工商局按職責分工負責）

3.突出示范引領。結合衛生城市、文明城市、環保模范城市的創建工作，大力推動慢性病綜合防控示范區創建。以示范區建設為抓手，在強化政府主體責任、落實部門職責、營造社會氛圍、提供綜合防治管理服務等方面充分展現示范引領作用，整體帶動和促進區域慢性病防治管理水平和服務能力提升。逐步擴展慢性病綜合防控示范區創建范圍和服務內涵，將示范建設成果向上擴展、向下延伸。在條件允許的地區，探索推進建設慢性病綜合防控示范村（社區）、示范鄉（鎮）、示范市（州）。（省衛生計生委負責）

（七）鼓勵科技創新，驅動健康服務業發展。

1.動員社會力量參與防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫療、體檢、養老和養生保健機構以及基金會等公益慈善組織、商業保險機構、行業協會學會、互聯網企業等通過競爭擇優的方式，參與所在區域醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，促進覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系發展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區康復等領域。（省發展改革委、省民政廳、省財政廳、省衛生計生委、省中醫藥管理局、貴州保監局按職責分工負責）

2.促進醫養融合發展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區、機構養老緊密結合。深入養老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養老機構設置醫療機構，有條件的二級以上綜合醫院和中醫醫院設置老年病科，增加老年病床數量，為老年人就醫提供優先便利服務。加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點。鼓勵基層醫療衛生機構與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養生保健等服務。（省民政廳、省衛生計生委、省中醫藥管理局按職責分工負責）

3.推動互聯網創新成果應用。促進互聯網與健康產業融合，發展智慧健康產業，探索慢性病健康管理服務新模式。完善移動醫療、健康管理法規和標準規范，推動移動互聯網、云計算、大數據、物聯網與健康相關產業的深度融合，充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用，提供優質、便捷的醫療衛生服務。（省發展改革委、省經濟和信息化委、省衛生計生委按職責分工負責）

4.推動科技成果轉化和適宜技術應用。加強慢性病防治科研布局，推進相關科研項目。進一步加強臨床醫學研究中心和協同創新網絡建設，完善重大慢性病研究體系。以信息、生物和醫學科技融合發展為引領，加強慢性病防治基礎研究、應用研究和轉化醫學研究。統籌優勢力量，推進慢性病預防干預、診療康復、醫療器械、新型疫苗和創新藥物等研究，重點突破精準醫療、“互聯網+”健康醫療、大數據等應用的關鍵技術，支持基因檢測等新技術、新產品在慢性病防治領域推廣應用。針對中醫藥具有優勢的慢性病病種，總結形成慢性病中醫健康干預方案并推廣應用。結合防治需求，選擇成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉化和應用推廣。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，探索有效的慢性病防控路徑。在專業人才培養培訓、信息溝通及共享、防治技術交流與合作、能力建設等方面積極參與國內外慢性病防治交流與合作。（省科技廳、省衛生計生委、省食品藥品監管局、省中醫藥管理局按職責分工負責）

四、保障措施

（一）強化組織領導。各地區要將慢性病防治作為健康貴州建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，納入地方重要民生工程，確定工作目標和考核指標，建立問責制度。制定本轄區慢性病防治規劃及實施方案，建立健全慢性病防治工作協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題，出臺并完善慢性病相關支持性政策及措施。

（二）落實部門責任。衛生計生部門要制定區域內慢性病防治規劃并適時進行動態調整。發展改革部門要將慢性病防治列入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治能力建設。財政部門要按照政府衛生投入政策要求落實相關經費。人力資源社會保障部門和衛生計生部門要進一步完善門診相關保障政策和支付機制，發揮醫?？刭M作用。貴州省防治重大疾病聯席工作會議辦公室要發揮統籌協調作用，推動教育、科技、工業和信息化、民政、環境保護、住房城鄉建設、農業、商務、新聞出版廣電、體育、安全監管、食品藥品監管、中醫藥等部門認真履行職責，協調一致，形成慢性病防治工作合力。

（三）加強人才培養。制定有利于人才培養使用的政策措施，重點開展健康教育、健康管理、醫療、公共衛生、護理、康復及中醫藥等領域人才培養。加強醫教協同，深化院校教育改革，加強對醫學生慢性病防治相關知識和能力的教育培養，支持高校設立公共衛生與預防醫學、健康管理與健康促進等相關專業，增強慢性病防控相關人才培養的適應性、適用性。加強有針對性的繼續醫學教育，加大對公共衛生醫師、臨床專業醫師、健康管理師、營養師等慢性病防治人才培訓力度，做好慢性病防治復合型、實用性人才培養。完善專業技術職稱評定制度，促進人才成長發展和合理流動。

（四）營造良好氛圍。各地、各部門要廣泛宣傳黨和國家關于維護促進人民健康的重大戰略思想和方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰略的重大意義、目標任務和策略措施。要加強正面宣傳、輿論監督、科學引導和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關心支持慢性病防治的良好氛圍。

（五）開展督導評估。省衛生計生委及各相關部門要各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息，督促各項工作落到實處。各地要強化規劃實施監督和評價，建立本級規劃和資源配置監督評價機制，成立專門的評價工作小組，組織開展規劃實施進度和效果評價，及時發現實施中的問題，并研究解決對策，將規劃重點任務落實情況作為政府督查督辦重要事項。2020年，省衛生計生委會同相關部門對規劃實施情況進行中期評估；2025年，組織規劃實施終期評估。