??? 一、起草背景
??? 根據省醫療保障局《關于印發<2024年全省定點醫療機構醫保基金使用績效綜合評價指標體系的通知>》（蘇醫保函〔2024〕120號）等要求，制定定點醫療機構醫療保障基金使用績效綜合評價方案。
??? 二、總體要求
??? 建立健全管用高效的醫療保障基金績效綜合評價和專項評價工作機制，體現合理回報、激勵先進，實現預算管理與績效管理一體化，更好服務全省醫療保障制度改革大局。按照全省統一的指標體系、操作辦法和工作流程，對全省各級各類定點醫療機構組織開展醫療保障基金使用績效綜合評價和藥品耗材招采使用、醫保支付方式改革專項評價，科學真實反映定點醫療機構工作情況，嚴格落實激勵約束舉措，推動定點醫療機構提升醫療服務質量和醫保基金使用質效，更好發揮醫保基金戰略購買作用，更好滿足參保人員基本醫療保障需求，切實增強參保群眾在醫保領域的獲得感、幸福感和滿意度。
??? 三、評價對象
??? 已與宿遷市（縣、區）醫保經辦機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“服務協議”）的我市醫療機構均為本次醫保基金使用績效評價對象。
??? 四、評價分類
??? 將醫療機構分為有住院服務定點醫療機構（二級及以上定點醫療機構、一級定點醫療機構）和沒有住院服務定點醫療機構（門診部、診所、衛生室等）進行分別評價。
??? 五、評價內容及指標
??? 定點醫療機構醫療保障基金使用績效綜合評價內容在省局統一制定基礎上，增加合理控制醫療費用、服務協議履行情況、單位依法參保情況、提升醫保數據質量四項地方自主指標。
??? 六、評價流程
??? 績效綜合評價按照全市統一的指標體系、操作辦法和工作流程，采取定點醫療機構自評申報、數據反饋、屬地工作小組初審、市級復審修正、結果發布相結合的形式開展。績效評價工作按照年度實施，評價年度為上一年度1月1日至12月31日。原則上，3月底前確認上一年度評價結果、對外公布，并在年終清算過程中落實激勵約束舉措。
??? 七、結果運用
??? 績效綜合評價結果與定點醫療機構預留質量保證金分配、醫保服務協議續簽、信用等級評定等掛鉤。各縣區局根據績效綜合評價結果，統籌分配屬地定點醫療機構預留的質量保證金。質量保證金為定點醫療機構年度實際清算額（醫保統籌基金）的5%，在月度結算時經辦機構暫按醫療機構月度預撥付的5%予以預留。
??? （一）質量保證金分配辦法
??? 1.計算各定點醫療機構績效評價分配系數
??? （1）某定點醫療機構績效評價指數=(該定點醫療機構復評得分—屬地參與考核的定點醫療機構復評得分最小值)/(屬地參與評價的定點醫療機構復評得分最大值—屬地參與評價的定點醫療機構復評得分最小值)。
??? （2）某定點醫療機構調節系數=該定點醫療機構績效復評得分/該定點醫療機構自主評價得分。
??? （3）某定點醫療機構績效評價分配系數=該定點醫療機構績效評價指數×該定點醫療機構調節系數。
??? 2.計算各定點醫療機構可分得的質量保證金
??? （1）某定點醫療機構績效評價分配系數≥0.5時，該定點醫療機構可分得的質量保證金=該定點醫療機構績效評價分配系數×該定點醫療機構預留質量保證金。
??? （2）某定點醫療機構績效評價分配系數＜0.5時，該定點醫療機構可分得的質量保證金=0.5×該定點醫療機構預留質量保證金。
??? 3.剩余質量保證金分配
??? 屬地剩余質量保證金=屬地參與評價的各定點醫療機構質量保證金之和—屬地定點醫療機構已分得的質量保證金之和。
??? 根據各定點醫療機構績效評價分配系數排序，排名前10%、10%（不含）—20%、20%（不含）—30%，按照3:2:1分配剩余質量保證金。其中有住院服務定點醫療機構二級及以上定點醫療機構、一級定點醫療機構剩余質量保證金分開結算、分配。(具體分配公式詳見附件3)
??? （二）醫保協議續簽掛鉤辦法
??? 績效綜合評價得分70分以下（不含70分），暫停醫保協議3個月并公示，責令限期整改。績效綜合評價得分60分以下（不含60分）的單位，解除醫保協議并公示。
??? （三）年度績效評價結果公示
??? 通過市局門戶網站、宿遷醫保微信公眾號，全年公示各定點醫療機構醫保基金使用績效評價結果，績效評價分配系數排序前30%的醫療機構紅榜公示，績效評價分配系數排序后5%的醫療機構藍榜公示。