??? 一、政策背景
??? 自2021年起，我市先后統一了定點醫藥機構協議管理、醫療機構和零售藥店定點管理辦法，但定點醫藥機構年度考核辦法仍由各縣市自行制定。為進一步規范全市定點醫藥機構管理，高質量做實市級統籌，促進其有效履行醫療保障服務協議，結合省DRG評價辦法，我局于2024年8月26日印發了《金華市基本醫療保險定點醫藥機構年度評價暫行辦法》。
??? 二、文件依據
??? 1.《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)
??? 2.《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第3號)
??? 3.《浙江省基本醫療保險DRG點數付費評價暫行辦法》(浙醫保發〔2023〕32號)
??? 4.《金華市基本醫療保險住院費用病組（DRGs）點數法付費實施細則》（金醫保發〔2019〕64號）
??? 5.《金華市基本醫療保險門診付費辦法（試行）》（金醫保發〔2020〕86號）
??? 6.《金華市醫療保障局關于進一步做好全市公立醫療機構藥品和醫用耗材網上采購工作的通知》(金醫保發〔2023〕69號)三、主要內容
??? 《評價辦法》包括評價對象、評價方式、結果應用、工作要求四部分內容。
??? （一）評價對象。明確了參與年度評價的定點醫藥機構范圍。分兩種情形：
??? 1、一個醫保年度內簽訂服務協議滿6個月及以上的醫藥機構納入當年評價，未滿6個月的次年評價；
??? 2、因涉嫌違反醫療保障有關法律法規處于調查期間的，待調查結束后視處理意見開展評價。
??? （二）評價方式。一是評價單位，評價工作在屬地醫保行政部門指導下組織開展，由醫保經辦機構具體實施。二是評價內容，根據定點醫藥機構服務類型，分為門診、住院和藥店，同時明確評價表內容可因政策調整、年度重點工作變化等情況，每年由金華市醫保局進行動態調整。三是評價流程，分為自評、初評、評定、公示、公布五個流程，并明確各流程完成時限。四是賦分方式，根據不同服務類型分別進行評價賦分，滿分為105分。
??? （三）結果應用。
??? 1、明確評價等次。年度評價結果分為優秀、良好、合格和不合格四個評價等次，評價為優秀等次總數量原則上不超過納入當年評價的定點醫藥機構總數量的20%。
??? 2、評價結果與質量保證金掛鉤。年度評價合格以上的醫藥機構（含簽訂服務協議未滿6個月的醫藥機構）全額撥付質量保證金；年度評價不合格的醫藥機構不予撥付相應的質量保證金。
??? 3、點數激勵。根據上年度門診、住院及藥店的清算總點數的0.3%分別提取激勵點數，激勵金額從當年醫保基金預算總額中列支，不額外安排資金。按門診、住院及藥店的評價分分別進行排名，并從年度評價優秀的醫藥機構中遴選不超過十家進行激勵（原則上基層醫療機構占比不少于30%）。同時規定各定點醫藥機構激勵點數不超納入激勵醫藥機構的當年清算總點數的30%，二級及以上醫療機構分配的門診、住院激勵總點數分別不超過相應可激勵總點數的50%。
??? 4、明確了三種不參與點數激勵的情況。包括當年新增、因被調查而暫緩評價的；僅僅開通個人賬戶服務的；開通門診統籌服務但未納入門診APG結算的。
??? （四）工作要求。遵循“公開、公平、公正、客觀”的原則，各地醫保行政和經辦部門做好年度評價組織、落實工作，各定點醫藥機構應積極配合年度評價工作。
??? 解釋單位：金華市醫療保障局
??? 解釋人：江小州
??? 聯系電話：0579-83472213