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關于受理五大連池市醫療保險新增定點醫療機構、定點零售藥店所需材料及定點醫藥機構變更所需材料的通知
發布時間:2020/11/10 信息來源:查看

??? 一、新增定點醫藥機構所需材料

??? (一)新增定點醫療機構申請材料

??? 1、填寫《五大連池市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請表》(一式兩份)。

??? 2、需攜帶《營業執照》副本、《醫療機構執業許可證》副本(原件及復印件一份)、《執業醫師證》(復印件一份)。

??? 3、五大連池市定點醫療機構、定點藥店銀行賬號統計表(一份)

??? 4、具有住院業務的醫療機構,需提供衛生行政部門出具的醫院等級證明。公立醫院需攜帶《組織機構代碼證》副本(如組織機構代碼證與法人證合一,則不需提供),《事業單位法人證》(復印件)。

??? 5、法人身份證復印件(一份)。

??? 備注:復印件蓋公章

??? (二)新增定點零售藥店申請材料

??? 1、填寫《五大連池市城鎮基本醫療保險定點零售藥店申請表》(一式兩份)

??? 2、需攜帶《營業執照》副本、《藥品經營許可證》副本(原件及復印件一份)、《執業藥師證、注冊證》(復印件一份)。

??? 3、填寫《五大連池市定點醫療機構、定點藥店銀行賬號統計表》(一份)

??? 4、法人身份證復印件(一份)

??? 備注:復印件蓋公章

???? (三)受理時間、受理地點

??? 工作日時間,報送至五大連池市五道街地方社保局306室。

??? 二、定點醫藥機構變更所需材料

??? (一)醫療機構變更需要材料

??? 1、填寫《五大連池市城鎮基本醫療保險定點醫療機構變更申請表》信息核對確認無誤后,加蓋醫療機構公章(未加蓋公章的材料視為無效)(一式兩份)。

??? 2、需攜帶《營業執照》副本、《醫療機構執業許可證》副本(原件及復印件一份)。

??? 3、法人身份證復印件(一份)。

??? (二)零售藥店變更需要材料

??? 內容應填寫:零售藥店變更申請(藥店名稱以藥品經營許可證為準)

??? 要件:

??? 1、填寫《五大連池市城鎮基本醫療保險定點零售藥店變更申請表》信息核對確認無誤后,加蓋藥店公章(未加蓋公章的材料視為無效)。(一式兩份)

??? 2、需攜帶《營業執照》副本,《藥品經營許可證》副本(原件及復印件一份)

??? 3、法人身份證復印件(一份)

??? 備注:復印件蓋公章

??? (三)受理時間、受理地點

??? 工作日時間,報送至五大連池市五道街地方社保局306室。


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