各縣（市）、區醫療保障局、衛生健康委員會，市醫療保險基金管理中心：
??? 今年以來，各地醫保、衛生健康部門認真貫徹執行《轉發<江蘇省醫療保障局 江蘇省衛生健康委員會關于轉發國家醫保局 國家衛生健康委開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知>的通知》（通醫保發〔2020〕65號），持續保持打擊醫保欺詐騙保高壓態勢，取得了階段性成效。今年11月，根據十二屆市委第十輪巡察發現的各地基層衛生醫療機構不同程度存在套取醫保基金等問題線索，出臺了《關于開展醫保定點基層醫療機構使用門診統籌基金及醫保住院專項治理工作的通知》（通醫保發〔2020〕91號），在全市范圍內開展醫保定點基層醫療機構違規使用醫保門診統籌基金及違規醫保住院行為專項治理工作。近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題，性質惡劣，影響極壞，為此國家醫保局和國家衛健委在全國范圍內部署開展專項治理“回頭看”行動，省醫保局和省衛健委聯合出臺《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的緊急通知》（蘇醫保發〔2020〕110號），要求舉一反三，重拳出擊，強化監管，形成露頭就打的態勢。經研究，即日起在全市開展定點醫療機構專項治理“回頭看”，結合基層醫療機構違規使用醫保基金專項治理，重點打擊醫療機構誘導住院、虛假住院等違法違規使用醫保基金行為，現就有關事項通知如下：
一、提高站位
加強基金監管是各級醫保部門首要任務，各縣（市）區醫保部門、衛生健康部門要提高政治站位，堅決貫徹落實黨中央、國務院關于加強基金監管、維護基金安全的系列部署要求，集中力量、集中時間在規定時間內完成本次專項治理“回頭看”，嚴打欺詐騙保，強化基金監管高壓態勢，切實扛起監管責任，有效防范化解基金風險。市醫保局成立以三級調研員徐超為組長，周斌、陳艷為副組長的領導小組，成員由顏素紅、馬嶸飛、劉靜儀組成，加強對此次“回頭看”工作的組織領導。
二、時間要求
本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫保定點醫療機構，時間自發文之日起，至2021年1月31日結束。
三、治理重點
（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。
（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。
（三）其他違規使用醫保基金的行為。通過超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復收費、虛計多記數量等方式違規計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫保基金的行為；基層醫療機構違規使用醫保基金專項治理中的其他違規使用醫保基金行為。
四、檢查方法
通過醫保智能監控信息系統，篩查轄區內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況。要統籌利用好檢查力量，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，實現監督檢查全覆蓋無死角。
五、工作安排
（一）數據篩查。2020年12月21日至25日完成對轄區內定點醫療機構住院數據進行篩查，確定可疑單位和線索。
（二）組織檢查。2020年12月25日至2021年1月22日在全覆蓋檢查基礎上重點對可疑單位和線索進行認真核查。
（三）處理匯總。2021年1月22日至1月29日對發現的違規行為進行處理，并匯總相關情況，形成專項治理總結報告。
六、工作要求
（一）壓實監管責任。各縣（市）區醫保部門、衛生健康部門是本次專項治理“回頭看”的第一責任人，要主動聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，切實提升治理成效。市醫保和衛生健康部門將組織開展全市范圍內的行政監督檢查，并對各地開展專項治理情況進行抽查復查、集中督導。
（二）強化社會監督。加大宣傳力度，各縣（市）區、市醫保中心要召開一次案例警示會議，集中進行宣傳警示。組織各定點單位通過宣傳海報、顯示屏等廣泛進行宣傳。鼓勵動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。要完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將轄區內類似問題、類似醫療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。專項治理期間發現的典型案例，要發現一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（三）加大懲戒力度。違法違規行為一經查實，要依法依規從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規違約的定點醫療機構。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫療機構，責令退回醫保基金，并處騙取金額2倍至5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監察、衛生健康、市場監管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。醫保部門、衛生健康部門及其工作人員，經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責；涉嫌違反相關法律法規的，移交有關主管部門依法處理。要按規定實施信用信息公開，加大信用聯合懲戒。
（四）加強工作調度。各縣（市）區醫保部門要加強組織領導，建立分管局長為組長的工作小組，在本通知下發后5日內制定“回頭看”計劃。各地要加強工作調度，每周四下午5時前將 “回頭看”進展情況報市醫保局。1月29日前向市局報送專項治理“回頭看”情況總結報告。
各地“回頭看”期間如遇重大情況要及時報市局基金監督處。
市醫保局聯系人：馬嶸飛??? 電話：0513-59001650
市衛健委聯系人：居晶靜??? 電話：0513-59009061
南通市醫療保障局? ? ? ? ? ? ? ? ? 南通市衛生健康委員會
2020年12月21日